Qual o risco de doenças cardiovasculares e, especificamente, de doença cardíaca isquêmica (DCI) em pacientes com câncer de mama tratadas com reforço de dose de radioterapia? Estudo holandês mostra que a ocorrência de DCI reflete clara interação entre boost de dose e idade, com aumento significativo no risco de DIC em pacientes com menos de 40 anos, resultados que podem ajudar na estratificação e monitoramento de riscos. O radio-oncologista Bernardo Salvajoli (foto) comenta os resultados.
A radioterapia (RT) reduz o risco de recorrência após o câncer de mama. Ao mesmo tempo, a dose de RT no coração e nos vasos está associada a um maior risco de doença cardíaca isquêmica (DIC) > 5 anos após o tratamento. Assim, embora o efeito positivo de um reforço de RT possa ser compensado por um risco cardiovascular aumentado em certos grupos, conhecer o risco de toxicidade cardíaca permite a médicos e pacientes uma decisão informada sobre o tratamento.
Neste estudo, os pesquisadores buscaram avaliar o risco de doença cardíaca isquêmica (DCV) e, especificamente, de doença cardíaca isquêmica (DIC) em pacientes com câncer de mama tratadas com reforço de dose de RT.
A análise Identificou 5.260 pacientes com câncer de mama que receberam radioterapia entre 2005 e 2016, sem histórico de DCV. Os dados de reforço de RT (boost) foram obtidos de registros hospitalares e do registro nacional de câncer. Os dados de acompanhamento sobre eventos de DCV foram obtidos da Statistics Netherlands até 31 de dezembro de 2018. A relação entre DCV e reforço de RT foi avaliada com análises de sobrevida de risco concorrentes.
Os resultados foram relatados por Koope et al. na Cardio-Oncology e revelam que 1917 (36,4%) pacientes receberam reforço de dose de RT. O seguimento mediano foi de 80,3 meses e a idade média de 57,8 anos (DP10,7). Os autores descrevem que um reforço de dose de RT foi significativamente associado à incidência de DCI em pacientes com menos de 40 anos, mas não em pacientes com mais de 40 anos. A razão de risco de subdistribuição (sHR) foi calculada para idades de 25 a 75 anos, mostrando uma faixa de sHR de 5,1 (IC95% 1,2–22,6) para pacientes de 25 anos a sHR 0,5 (IC95% 0,2–1,02) para pacientes de 75 anos.
“Em pacientes com menos de 40 anos, um reforço de dose de radiação está significativamente associado a um risco aumentado de DCV. Em termos absolutos, o risco aumentado foi baixo. Em pacientes mais velhos, não houve associação entre reforço e risco de DCV, o que provavelmente reflete a seleção adequada dos pacientes”, concluem os pesquisadores, destacando que este é o primeiro estudo a avaliar o efeito de um reforço de radiação na incidência de DCV e, especificamente, na incidência de DIC em pacientes com câncer de mama.
A íntegra do estudo está disponível na Cardio-Oncology em acesso aberto.
Verdades transitórias
Por Bernardo Salvajoli, médico especialista em radioterapia do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP) e do Hospital do Coração (HCorOnco)
Verdades efêmeras. Essa é a expressão que vem à minha cabeça quando discutimos radiação em câncer de mama. Ora a radiação da fossa supraclavicular ou mamária interna é benéfica, ora causa toxicidade. Com o boost não é diferente, sempre foi recomendado para tumores invasivos pós-cirurgia conservadora e, mais recentemente, até mesmo para doença in situ em pacientes com fatores de risco. Nesse estudo, sugere-se que o boost talvez faça mal, principalmente para pacientes mais jovens, será que estávamos errados?
Duas verdades não podemos negar: uma é que o boost de dose na área do tumor aumenta o controle local e diminui a chance de recorrência, já estudado em inúmeros estudos randomizados de fase III. Hoje, com muito mais tecnologia de planejamento, controles respiratórios e áreas cada vez menores em volume irradiado. A segunda é que irradiar o coração pode causar risco aumentado de eventos isquêmicos a longo prazo. Sabemos isso há bastante tempo através de linfomas, mama e pulmão, por exemplo. Porém, o tratamento de hoje em dia não é mais o mesmo de 20, 30 anos atrás e hoje é possível realizar tratamentos de câncer de mama com doses muito baixas no coração, muito baixas mesmo. Além disso, a radiação não é o único vilão na história, temos quimioterapias e novas drogas que podem ser cardiotóxicas, além de outros riscos associados como tabagismo e outras comorbidades. Hoje, existem estudos até mesmo tratando arritmias com radiação direto no coração e, incrivelmente, com alguns pacientes melhorando a função cardíaca. Será que num futuro próximo a radiação vai ser amiga do coração?
Estudos retrospectivos são ótimos para sugerir algo a ser investigado e esse estudo sugere que talvez o boost possa aumentar a dose cardíaca e talvez possa aumentar o risco cardiovascular a longo prazo. Porém, muitas dúvidas surgem: será que as pacientes que receberam boost não tinham doenças mais avançadas? Será que não receberam tratamentos de radio e quimio mais agressivos? Além do que, a tecnologia de hoje promete trazer estudos futuros com possivelmente toxicidades cardíacas muito baixas se seguirmos as recomendações dos dias de hoje.
Na vida e, principalmente, na medicina, verdades podem ser transitórias. Ora o café faz mal, ora nos protege de doenças neurodegenerativas. Tudo evolui e vai se encaixando dentro de novas tecnologias e terapias recentes. Por ora, o boost continua como nosso aliado em reduzir a recorrência local, talvez menos necessário em pacientes idosas, mas muito útil em doenças mais avançadas em pacientes jovens e até doença in situ de alto risco.
Referência: Koop, Y., Atsma, F., Batenburg, M.C. et al. Competing risk analysis of cardiovascular disease risk in breast cancer patients receiving a radiation boost. Cardio-Oncology 10, 7 (2024). https://doi.org/10.1186/s40959-024-00206-4
