Artigo de revisão publicado no NEJM1 discute o cenário atual, fatores de risco e perspectivas no tratamento dos chamados carcinomas de queratinócitos, o tipo de câncer de pele mais comum no mundo. “Os carcinomas de queratinócitos representam importante desafio de saúde pública, exigindo atenção especial a estratégias de tratamento e prevenção”, destacam os autores. O médico dermatologista Luiz Guilherme Martins Castro (foto), coordenador do Centro de Oncologia Cutânea do Hospital Alemão Oswaldo Cruz (HAOC), vice-presidente da Internacional Society of Dermatology e diretor da Oncoderma São Paulo, comenta o trabalho.
O estudo de revisão lembra que embora a expressão “câncer de pele não melanoma” tenha sido tradicionalmente empregada para designar o carcinoma basocelular e o carcinoma epidermoide ou espinocelular, o termo carcinoma de queratinócitos é mais específico e permite distinguir essas neoplasias de outros tipos de malignidades cutâneas, como o carcinoma de células de Merkel, o tumor de anexo e o dermatofibrossarcoma. “Os autores dividem os cânceres de pele não-melanoma entre os carcinomas de queratinócitos e outros tumores, o que acredito que seja mais adequado. Explicitar a necessidade de um termo mais específico talvez seja a maior virtude desse artigo”, avalia Luiz Guilherme.
Estudos populacionais mostram aumento da incidência, com as maiores taxas na Austrália (> 1000 carcinomas basocelulares por 100.000 pessoas-ano) em comparação com localidades da África (<1 carcinoma basocelular por 100.000 pessoas). Nos Estados Unidos, o número estimado de carcinomas basocelulares e carcinomas epidermoides ou espinocelulares foi de 5,4 milhões em 2012, com 3,3 milhões de pacientes tratados e cerca de 2,2 milhões de procedimentos, o que representa aumento de 100% nos carcinomas de queratinócitos em comparação com os dados de 1992 (JAMA Dermatol. 2015;151:1081-6).
Os autores sublinham que o número estimado de mortes por carcinoma de queratinócitos nos Estados Unidos é provavelmente subnotificado e pode se aproximar da mortalidade por melanoma, particularmente em áreas geográficas com alta exposição à radiação UV.
“No Brasil, temos uma população de pele mais morena, ou seja, com uma capacidade de produção de melanina muito maior em comparação com o americano médio. Não chegamos aos valores da Austrália, que possui uma população de pele clara e sabidamente é o país com maior número de casos de câncer de pele no mundo, mas também não apresentamos níveis africanos, que são baixíssimos, porque a população negra predomina no continente. Estamos no meio do caminho”, observa Castro. O especialista acrescenta que se levarmos em consideração a população das regiões Sul e Sudeste, de imigração europeia, os níveis passam a ser mais altos. “Mas não podemos esquecer que existem pessoas na região Nordeste do país que são descendentes de holandeses e franceses, uma população de pele clara que vive em um país tropical e é vítima de câncer de pele com uma frequência bastante alta”, diz.
Risco
O risco individual de carcinoma de queratinócitos varia de acordo com a exposição à radiação ultravioleta (UV), idade e pigmentação da pele.
A exposição à radiação UV, particularmente entre indivíduos de pele clara, é considerada o principal agente etiológico dos carcinomas queratinócitos. “Nos modelos ajustados para idade, sexo e raça, o carcinoma basocelular foi 1,7 vezes mais comum em homens do que em mulheres. As taxas de incidência foram mais elevadas entre pessoas acima de 65 anos de idade e os brancos compõem a maior população de risco”, dizem os autores.
Entre os fatores de risco, a leucemia linfocítica crônica também aparece, especialmente associada ao carcinoma espinocelular ou epidermoide.
Do ponto de vista molecular, variantes no gene patched 1 (PTCH1) são a mutação causadora da síndrome de Gorlin (desordem autossômica dominante caracterizada por múltiplos carcinomas basocelulares que se desenvolvem em idade precoce) e a maior compreensão da patogênese molecular do carcinoma basocelular tem fomentando novas possibilidades de terapia-alvo.
Mas os autores defendem que ainda é preciso avançar. “Melhorias na prevenção, abordagens diagnósticas, prognósticas e terapêuticas são necessárias para resolver este importante problema de saúde pública, diante da incidência crescente desses cânceres de pele”, sustentam. O estudo de revisão também argumenta em favor de esforços para conscientizar a opinião pública sobre os efeitos carcinogênicos da radiação UV, tanto através da luz solar, quanto através de câmeras de bronzeamento.
Castro ressalta a importância do surgimento dos tratamentos não-cirúrgicos para os carcinomas de queratinócitos. “Nos últimos anos houve uma evolução tremenda no tratamento desses tumores de formas menos agressivas. Nesse aspecto, é importante é encarar uma pessoa que tomou muito sol durante a vida e que tem uma probabilidade enorme de desenvolver múltiplos tumores de pele, como alguém que tem o que chamamos de campo cancerizável”. O dermatologista cita como exemplo um homem claro que ficou careca por volta dos 40 anos, e todo dia toma sol na área calva. “Essa área de calvície é um campo minado onde vão surgir múltiplos cânceres ao longo dos anos. Então, ao invés de fazer um tratamento isolado de um câncer de pele, é preciso encarar esse paciente como um indivíduo de alto risco, e fazer o tratamento não apenas de maneira isolada, mas de todo o potencial de cancerização. Essa é uma área em que os especialistas brasileiros devem ficar muito atentos”, alerta.
“A cirurgia ainda é o gold standard do tratamento do carcinoma de queratinócito, realizado com controle histológico de margem, se possível. Mas vale lembrar que hoje já existem tratamentos não-cirúrgicos. O grande problema do tratamento não-cirúrgico é que, na maioria das vezes, os colegas clínicos não acostumados a tratamentos oncológicos, acabam fazendo um sub-tratamento. Na prática, o que a gente observa é que os colegas que utilizam tratamentos não-cirúrgicos para carcinomas queratinócitos o fazem por falta de capacitação no tratamento cirúrgico, e não porque aqueles pacientes realmente possuem uma indicação precisa para essa modalidade de tratamento. O tratamento não-cirúrgico realmente é desejável, é interessante, diminui custos, mas deve ser realizado naquele paciente que realmente tem indicação. Caso contrário, o paciente deve obrigatoriamente ser encaminhado para colegas habilitados a realizar o tratamento cirúrgico”, conclui.
Referências: Update on Keratinocyte Carcinomas - Kishwer S. Nehal, M.D., and Christopher K. Bichakjian, M.D. - July 26, 2018 - N Engl J Med 2018; 379:363-374 - DOI: 10.1056/NEJMra1708701
