Um painel de especialistas em câncer de cabeça e pescoço (CECCP) estabeleceu recomendações sobre o uso seguro de cisplatina em combinação com radioterapia no tratamento do carcinoma epidermoide de cavidade oral, orofaringe, hipofaringe e laringe. O parecer consensual foi publicado no Critical Reviews in Oncology/Hematology, periódico oficial do European School of Oncology (ESO). A oncologista Aline Chaves (foto), médica na Dom Clínica de Oncologia e presidente do Grupo Brasileiro de Câncer de Cabeça e Pescoço (GBCP), comenta as recomendações.
O câncer de cabeça e pescoço é um problema importante no Brasil, onde características epidemiológicas e socioeconômicas frequentemente criam barreiras à implementação de modalidades combinadas com potencial curativo. “O uso concomitante da cisplatina junto a radioterapia, principalmente como radiosensibilizante, aumenta a eficacia do tratamento e sobrevida dos pacientes. No entanto, a adição de altas doses de cisplatina à radioterapia aumenta a toxicidade do tratamento e pode não ser indicada para alguns pacientes”, explica Aline Chaves.
Além da toxicidade aguda, como náuseas, vômitos, disfunção renal, mielossupressão, elevação das transaminases e bilirrubinas, reações de hipersensibilidade e outros eventos menos frequentes, existe o risco de complicações a longo prazo, principalmente nefrotoxicidade, ototoxicidade e neurotoxicidade.
Recomendações
Os pacientes com CECCP devem ser conduzidos por uma equipe multidisciplinar que envolva, no mínimo, um cirurgião de cabeça e pescoço, um rádio-oncologista e um oncologista clínico. Além disso, é fundamental o apoio de uma equipe multidisciplinar composta por dentistas, enfermeiros, psicólogos, nutricionistas e fonoaudiólogos, entre outros profissionais.
Antes do início do tratamento, além da avaliação médica, cirúrgica, odontológica e nutricional usual recomendada para esses pacientes (National Comprehensive Cancer Network, 2017), é necessário a avaliação cuidadosa das funções renal, hepática e cardíaca, bem como um audiograma.
Também é importante verificar o ambiente socioeconômico e o apoio familiar ou de um cuidador disponível ao paciente, fatores críticos para o bom andamento do tratamento. Fatores adicionais a serem considerados na avaliação inicial são o controle do uso de substâncias, incluindo fumo, álcool e drogas ilícitas, especialmente em vista da associação entre a continuidade do uso e piores desfechos, incluindo o risco de segundas neoplasias primárias.
Esquemas alternativos de cisplatina
Em pacientes com contraindicação para altas doses de cisplatina não é recomendado o uso de esquemas alternativos de cisplatina. Cetuximabe concomitante a radioterapia ou carboplatina mais fluorouracil infusional concomitante a radioterapia são regimes alternativos baseados em estudos randamizados fase III.
Idade
Embora a idade biológica deva prevalecer sobre a idade cronológica nas decisões de tratamento, a evidência insuficiente para o benefício da adição de cisplatina à radioterapia entre pacientes com mais de 70 anos. Assim, idade superior a 70 anos é uma contraindicação relativa à alta dose de cisplatina, sendo necessária a avaliação por um geriatra ou oncologista geriátrico, se disponível.
Performance status e perda de peso
Segundo o Painel, o status ECOG > 2 é uma contraindicação absoluta à alta dose de cisplatina. Como as evidências em pacientes com ECOG 2 são limitadas, esses pacientes têm uma contraindicação relativa à alta dose de cisplatina, a menos que seu desempenho esteja claramente relacionado ao tumor ou seja facilmente revertida por terapia médica, como transfusão de hemácias ou tratamento de infecções.
Uma perda de peso no baseline de 20% ou mais é uma contraindicação relativa à alta dose de cisplatina, e a consulta e intervenção nutricionais é uma pré-condição para o tratamento desses pacientes.
Disfunção de órgãos
A depuração de creatinina inferior a 50 mL / min é uma contraindicação absoluta para altas doses cisplatina, enquanto valores entre 50 e 60 mL/min constituem uma contraindicação relativa. Atenção deve ser dada aos sinais clínicos que podem sugerir alterações na função renal, por exemplo, com o monitoramento de eletrólitos. Condições clínicas que podem alterar a função renal também merecem atenção, como o uso de medicamentos nefrotóxicos, diabetes mellitus, hipertensão e rins policísticos.
Outros órgãos que devem ser avaliadas rotineiramente são o fígado, medula óssea e coração. A disfunção hepática moderada ou grave (escore Child-Pugh B ou C) é uma contraindicação absoluta ao uso de altas doses de cisplatina.
Da mesma forma, contraindicações absolutas são quaisquer valores menores que 100.000/mm3 para plaquetas, 1500/mm3 para neutrófilos e 9 g/dL para hemoglobina.
A insuficiência cardíaca congestiva de classe III ou IV pela New York Heart Association (NYHA) é uma contraindicação absoluta. A insuficiência cardíaca congestiva de classe I ou II pela NYHA na presença de uma fração de ejeção do ventrículo esquerdo de ≤ 50% é vista como uma contraindicação relativa.
A perda auditiva clinicamente aparente no baseline (não diretamente relacionada ao tumor) é uma contraindicação absoluta, assim como a neuropatia periférica sintomática.
Comorbidades
Embora possivelmente menos eficaz do que em indivíduos HIV-negativos, o tratamento convencional do CECCP parece seguro entre os pacientes com infecção por HIV. No entanto, o uso de altas doses de cisplatina deve levar a uma avaliação da contagem de linfócitos CD4 e da carga viral. O painel considera a contagem de linfócitos CD4 inferior a 200/mm3, uma carga viral detectável ou a presença de qualquer condição que defina a síndrome da imunodeficiência adquirida como contraindicação absoluta à cisplatina em altas doses; A contagem de linfócitos CD4 entre 200 e 350/mm3 é uma contraindicação relativa. Deve-se ter atenção em relação ao potencial de interações medicamentosas e danos em órgãos que podem afetar a tolerabilidade à cisplatina.
Embora pareça não haver dados específicos relacionados à alta dose de cisplatina, o comitê considera hepatite B ou C crônica ativa sem tratamento como contraindicações absolutas, a menos que o tratamento antiviral adequado possa ser iniciado antes da quimioterapia.
“O paciente com CECCP é complexo, demandando o suporte de uma equipe multidisciplinar integrada durante todo o ciclo de cuidado do paciente. É fundamental individualizar o tratamento segundo as condições clínicas do paciente, para que o mesmo tenha a melhor chance de cura e preservando sua qualidade de vida”, conclui Aline.
O painel de especialistas foi apoiado pela Merck Brasil.
Referência: Criteria for eligibility to cisplatin in the curative treatment of head and neck cancer: Consensus opinion from a panel of experts - Gilberto de Castro Jr, Gustavo V. Alves, Ana F. Castro, Aline L.F. Chaves, Pedro De Marchi, Thiago B. de Oliveira, Fernando L. Dias, Rodrigo S.C. Guindalini, Ulisses R. Nicolau, Andrey Soares, Paulo A.R. Mora - DOI: https://doi.org/10.1016/j.critrevonc.2018.08.009 - November 2018, Volume 131, Pages 30–34
