O teste genético não selecionado de todas as mulheres com câncer de mama é custo-efetivo em comparação com o teste baseado em critérios clínicos ou histórico familiar? Estudo publicado no JAMA Oncology demonstrou que os testes multigênicos de avaliação de risco em todos os pacientes com câncer de mama são custo-efetivos nos sistemas de saúde do Reino Unido e dos Estados Unidos. “Essas descobertas apoiam a mudança da política atual para expandir o teste genético para todas as mulheres com câncer de mama”, defendem os autores. Quem comenta é o oncologista André Murad (foto), Diretor Clínico da Personal - Oncologia de Precisão e Personalizada de Belo Horizonte, MG, e Diretor Científico do Grupo Brasileiro de Oncologia de Precisão (GBOP).
A mudança para o teste multigênico para todas as mulheres com câncer de mama pode contribuir para identificar muito mais portadores de mutações que se beneficiariam da prevenção de precisão. Os pesquisadores buscaram estimar os efeitos incrementais do tempo de vida, custos e custo-efetividade dos testes multigênicos (BRCA1 / BRCA2 / PALB2) de todos os pacientes com câncer de mama em comparação com a prática atual de testes genéticos (BRCA) com base no histórico familiar (HF) ou nos critérios clínicos.
Este estudo de modelagem de micro-simulação de custo-benefício comparou os custos e os efeitos no tempo de vida dos testes de alto risco (multigenes) de todos os pacientes com câncer de mama não selecionados (estratégia A) com o teste BRCA1/BRCA2 com base no histórico familiar ou critérios clínicos (estratégia B) em populações do Reino Unido e Estados Unidos.
Os dados foram obtidos de 11836 pacientes em coortes de base populacional de câncer de mama (independentemente do histórico familiar) recrutados para quatro grandes estudos. A coleta e análise dos dados aconteceu entre 1° de janeiro de 2018 e 8 de junho de 2019.
Os portadores de BRCA/PALB2 poderiam realizar mastectomia preventiva contralateral; portadores de BRCA poderiam escolher salpingo-ooforectomia de redução de risco (RRSO). Os parentes de portadores de mutações foram submetidos a testes em cascata. Os parentes não afetados poderiam ser submetidos a ressonância magnética ou triagem de mamografia, quimioprevenção ou mastectomia redutora de risco para câncer de mama e salpingo-ooforectomia para risco de câncer de ovário.
Resultados
O índice de custo-efetividade incremental (ICER) foi calculado como o custo incremental por ano de vida ajustado pela qualidade (QALY) ganho e comparado com os limiares padrão de £ 30.000/QALY e US$ 100000/QALY no Reino Unidos e Estados Unidos, respectivamente.
Os testes multigênicos BRCA1/BRCA2/PALB2 para todos os pacientes diagnosticados com câncer de mama anualmente custariam £ 10464/QALY (perspectiva do pagador) ou £7216/QALY (perspectiva social) no Reino Unido; e $65661/QALY (perspectiva do pagador) ou $ 61618/QALY (perspectiva social) nos Estados Unidos em comparação com o teste BRCA atual com base em critérios clínicos ou histórico familiar. “Esses resultados estão bem abaixo dos limites de custo-efetividade nesses países”, sustentam os autores.
Na análise de sensibilidade probabilística, os testes multigênicos não selecionados permaneceram econômicos nas simulações do sistema de saúde para 98% a 99% no Reino Unido e 64% a 68% nos EUA. Em um ano, o teste multigene não selecionado poderia impedir 2101 casos de câncer de mama e ovário e 633 mortes no Reino Unido, e 9733 casos e 2406 mortes nos Estados Unidos.
Evidências apoiam expandir o teste genético para todas as mulheres com câncer de mama
Por André Marcio Murad, Professor Adjunto-Doutor Coordenador da Disciplina de Oncologia da Faculdade de Medicina da UFMG, Diretor Clínico da Personal - Oncologia de Precisão e Personalizada de Belo Horizonte, MG, e Diretor Científico do GBOP - Grupo Brasileiro de Oncologia de Precisão
Com base nos dados de 11.836 pacientes com câncer de mama no Reino Unido, EUA e Austrália que foram testados para variantes de alto risco nos genes BRCA1, BRCA2 e PALB2 - juntamente com informações sobre estratégias de triagem e intervenções relacionadas para aqueles com variantes relacionadas ao câncer nesses genes - os pesquisadores concluíram que a abordagem não selecionada era rentável para as fontes pagadoras e para a sociedade em cerca de 98 a 99% das simulações do sistema de saúde do Reino Unido e entre 64 e 68% das simulações feitas no contexto do sistema de saúde dos EUA.
Os pesquisadores projetaram que os testes dos genes BRCA1, BRCA2 e PALB2 em todas as pacientes com câncer de mama ao longo de um ano poderiam se traduzir em 2.101 casos a menos de câncer de mama ou ovário, por exemplo, e 633 mortes relacionadas no Reino Unido. Nos EUA, a mesma análise sugeriu que um ano de testes não selecionados poderia impedir mais de 9.700 casos de câncer e 2.406 mortes por câncer de mama ou de ovário. Essas descobertas apoiam a mudança da política atual para expandir o teste genético para todas as mulheres com câncer de mama.
As evidência encontram apoio em outro estudo (https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/JCO.18.01631) no qual pesquisadores liderados por Peter Beitsch, do Dallas Surgical Group – TME / Breast Care Network, descobriram que 50% das pacientes cujo câncer de mama tem uma variante clinicamente acionável ou provável variante patogênica, conforme determinado por testes genéticos expandidos, e podem estar sendo negligenciados pelas diretrizes atuais de teste. O estudo analisou dados de 959 pacientes com câncer de mama que ainda não haviam sido submetidos a testes genéticos. Cerca de metade desses pacientes atendeu aos critérios da National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 2017 para testes genéticos.
Os participantes foram submetidos a testes genéticos com um painel multicâncer de 80 genes, 11 dos quais (BRCA1, BRCA2, ATM, CDH1, CHEK2, NBN, NF1, PALB2, PTEN, STK11 e TP53) são citados nas diretrizes de gerenciamento da NCCN. Os testes detectaram variantes patogênicas ou prováveis patogênicas em 83 dos pacientes (8,65%), incluindo 45 (9,3%) daqueles que cumpriram as diretrizes de teste da NCCN e 38 (7,9%) daqueles que não o fizeram. Os pesquisadores determinaram que não houve diferença estatisticamente significativa nos casos positivos entre os dois grupos.
Estes resultados indicam que quase metade das pacientes com câncer de mama com uma variante patogênica/provável patogênica com diretrizes clinicamente acionáveis e / ou gerenciais em desenvolvimento não são atendidas pelas diretrizes atuais de testes.
Analisando todos estes dados em conjunto, a recomendação mais lógica é a que todos os pacientes com diagnóstico de câncer de mama sejam submetidos a testes em painel expandido. Na minha visão pessoal o ideal é que o painel germinativo escolhido para os testes contemple todos os genes potencialmente responsáveis por câncer de mama hereditário (BRCA1, BRCA2, ATM, CDH1, CHEK2, NBN, NF1, PALB2, PTEN, STK11 e TP53).
Referência: A Cost-effectiveness Analysis of Multigene Testing for All Patients With Breast Cancer - Li Sun, MSc; Adam Brentnall, PhD; Shreeya Patel, MSc; et al - JAMA Oncol. Published online October 3, 2019. doi:10.1001/jamaoncol.2019.3323
