Os tumores de células germinativas (TCGs) afetam predominantemente homens mais jovens, entre 15 e 40 anos de idade, e cerca de 74,5 mil novos casos foram estimados globalmente em 2020, segundo dados do Globocan. Com o objetivo de atualizar as recomendações de conduta, a edição de abril do Annals of Oncology traz diretrizes da Sociedade Europeia de Oncologia Médica (ESMO) e da EURACAN para o diagnóstico, tratamento e seguimento de pacientes com seminoma e não-seminoma testicular. "O guideline enfatiza pontos e conceitos já muito bem conhecidos no manejo de pacientes com tumor germinativo, seja testicular ou extragonadal, um tumor incomum, que atinge homens jovens, e que é uma das neoplasias sólidas mais curáveis", afirma Diogo Assed Bastos (foto), oncologista do Hospital Sírio-Libanês.
Dados já reportados mostram que tumores de células germinativas estão associados a criptorquidia, hipospádia e diminuição da fertilidade, muitas vezes referida como síndrome da disgenesia testicular. “A exposição in utero a produtos químicos desreguladores endócrinos pode aumentar a probabilidade desta síndrome. Entre esses produtos químicos, os inseticidas organoclorados demonstraram aumentar o risco de TCG. Além disso, TCG parecem ser mais frequentes em certas famílias, com maiores riscos entre irmãos [risco relativo (RR) 6,3] do que para filhos ou pais (RR) 4.4-4.7) de familiares afetados”, descrevem os autores.
A atual base de dados revela que de 55% a 60% dos casos de TCG são seminomas puros, enquanto 40%-45% são não-seminomas. Aproximadamente 95% dos TCGs surgem nos testículos e 5% são do tipo extragonadal (EGTCG), encontrados por exemplo no retroperitônio, mediastino ou cérebro.
A diretriz da ESMO-EURACAN esclarece que até agora nenhum gene de alta penetrância foi associado ao risco de TCG, mas vários polimorfismos de nucleotídeo único já foram identificados, respondendo por cerca de 37% do risco familiar. Variantes patogênicas nos genes de reparo de DNA correspondem a 10% dos casos de TCG, entre eles o gene CHEK2, sugerido como novo gene de suscetibilidade de penetrância moderada.
O painel de especialistas reforça a recomendação de que o diagnóstico de TCG deve ser baseado na histologia, exceto quando a quimioterapia é urgentemente necessária.
A diretriz também preconiza que pacientes sintomáticos com alta carga tumoral e marcadores tumorais elevados devem prontamente receber quimioterapia baseada em cisplatina.
Marcadores tumorais séricos (AFP, β-hCG e LDH) devem ser determinados antes e após a orquiectomia e durante todo o seguimento, para estadiamento e estratificação de risco, permitindo monitorar o tratamento e detectar recidiva. Exames adicionais, físicos e/ou de imagem (ultrassonografia) devem orientar o seguimento de pacientes com TCG que apresentam neoplasia in situ de células germinativas (GCNIS) no testículo contralateral. Como a radioterapia para GCNIS previne a paternidade por meios naturais, o guideline preconiza que a RT inicial versus tardia deve ser cuidadosamente discutida com esses pacientes.
Quanto ao estadiamento e avaliação de risco, o manejo pós-orquiectomia deve ser de responsabilidade de médicos com experiência na classificação e tratamento de TGCT, de acordo com as recomendações da União Internacional para o Controle do Câncer (UICC) e do Grupo Internacional Colaborativo do Câncer de Células Germinativas (IGCCCG).
Critérios para refinar a estratificação de risco para câncer metastático seminoma e não seminoma, respectivamente, incluem a extensão da doença com base em exames clínicos e radiológicos, além de marcadores tumorais séricos após orquiectomia, incluindo desidrogenase lática (LDH). Fatores de risco para recorrência na doença estágio clínico I compreendem tamanho, invasão vascular pelo tumor primário, invasão da rede testicular e quantidade de carcinoma embrionário em não-seminomas. O painel de especialistas observa que diante das disparidades entre as versões do American Joint Committee on Cancer (AJCC) e da UICC, o sistema de estadiamento TGCT TNM (tumor-nódulo-metástase) deve ser sempre especificado.
A diretriz de conduta estabelece que marcadores tumorais (AFP, β-hCG, LDH) são determinados preferencialmente antes e após a orquiectomia e seguidos até a normalização ou ausência desses parâmetros A meia-vida para β-hCG é de 1-3 dias e de 5-7 dias para AFP.
Para a doença em estágio I, o painel de especialistas corrobora evidências de que a taxa de sobrevida dos pacientes em 5 anos se aproxima de 100%.
Para seminomas de maior risco, a visão do painel segue a adotada pela Associação Europeia de Urologia (EAU) com a recomendação de discutir a indicação de tratamento adjuvante.
Em pacientes sem lesões metastáticas radiológicas visíveis, a atualização descreve que um declínio mais lento do que o esperado do aumento de β-hCG e AFP pré-orquiectomia pode indicar doença sistêmica. Nesses casos, a visão de especialistas deve ser considerada antes de iniciar o tratamento sistêmico.
Em pacientes com doença metastática, as diretrizes ESMO-EURACAN preconizam tomografia computadorizada (TC) com contraste do tórax, abdome e pelve como técnica padronizada, robusta, reprodutível e amplamente disponível.
"O manejo de pacientes com tumor germinativo depende, fundamentalmente, do entendimento de conceitos, tanto de estadiamento, quanto de estratificação de risco, desde a doença nos estádio I, II e III. Esse guideline resume de uma forma muito objetiva e prática quais são as opções clínicas para cada um desses cenários, inclusive reiterando a opção preferencial versus opções alternativas, dando embasamento para os oncologistas clínicos discutirem os prós e contras de cada uma dessas alternativas com os seus pacientes para que de fato o tratamento seja curativo e com o mínimo de efeitos colaterais e efeitos tardios para essa população de pacientes", conclui Bastos.
Confira a íntegra das recomendações no artigo de Oldenburg e colegas, no Annals of Oncology, em acesso aberto.
Referência: J. Oldenburg, D.M. Berney, C. Bokemeyer, M.A. Climent, G. Daugaard, J.A. Gietema, U. De Giorgi, H.S. Haugnes, R.A. Huddart, R. Leão, A. Sohaib, S. Gillessen, T. Powles, Testicular seminoma and non-seminoma: ESMO-EURACAN Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up, Annals of Oncology, Volume 33, Issue 4, 2022, Pages 362-375, ISSN 0923-7534,
