A neurotoxicidade decorrente da terapia antineoplásica é um dos efeitos colaterais comuns e frequentemente limitante da dose. Como reconhecer sinais precursores e, especialmente, como manejar e, se possível, reverter os sintomas? A ESMO atualizou diretrizes de prática clínica enfocando aspectos específicos da neurotoxicidade induzida por terapia sistêmica. Ricardo Caponero (foto), oncologista do Hospital Alemão Oswaldo Cruz, comenta as diretrizes.
Os autores propõem uma visão mais ampla do conceito de Neuropatia Periférica Induzida por Quimioterapia (NPIQ). “Embora o 'N' em NPIQ geralmente signifique 'neuropatia', o envolvimento bem estabelecido dos neurônios dos gânglios da raiz dorsal (e não apenas dos nervos periféricos) após a administração de vários regimes de quimioterapia sugere que o termo neurotoxicidade periférica é mais apropriado neste contexto”, descrevem.
A diretriz também reúne recomendações sobre neurotoxicidade relacionada aos inibidores de checkpoint imune (Gerenciamento de toxicidades da imunoterapia) e alerta para o papel do profissional de saúde. “Em geral, os profissionais de saúde tendem a subestimar os sintomas experimentados pelos pacientes “, observam os autores, que relacionam recomendações com estratégias farmacológicas e não farmacológicas para NPIQ.
A neuropatia axonal sensorial é a apresentação clínica mais comum, embora determinados agentes citostáticos causem um padrão sensório-motor. A publicação descreve antineoplásicos mais propensos a causar a danos neurotóxicos, muitas vezes irreversíveis devido à barreira hematoencefálica menos protetora que leva à neuronopatia sensorial (ganglionopatia). É o caso de compostos de platina, alcaloides de vinca, taxanos e da talidomida, por exemplo. “O quadro clínico pode ser assimétrico e envolve predominantemente o sentido de propriocepção, mas não exclui o sistema motor”, sustenta a diretriz. “A neurotoxicidade aguda induzida por oxaliplatina ou mesmo o agravamento das síndromes neuropáticas após a interrupção da terapia devem ser considerados com drogas como sais de platina ou paclitaxel”, aponta.
Avaliação
A detecção precoce de NPIQ é fator-chave para um manejo adequado. Assim, as diretrizes europeias preconizam uma avaliação clínica inicial e contínua (antes de cada ciclo), para permitir a identificação de sintomas potenciais ou pré-existentes antes que a neuropatia se torne irreversível.
“Métodos neurofisiológicos convencionais (eletromiografia - EMG) com estudos de condução nervosa podem fornecer informações complementares à avaliação clínica para identificar neuropatia preexistente, às vezes ainda subclínica. A degeneração axonal é evidente com redução progressiva da amplitude do potencial de ação do nervo sensorial. No entanto, os parâmetros de condução nervosa convencionais muitas vezes não refletem os sintomas dos pacientes e não são adequados para monitorar a gravidade da NPIQ”, observam os autores, esclarecendo que ferramentas adicionais de avaliação podem ser necessárias.
Na neuropatia de fibras pequenas, decorrentes do tratamento com bortezomibe, por exemplo, todos os achados baseados em técnicas neurofisiológicas padrão podem ser normais e apenas a biópsia de pele examinada por um patologista experiente pode demonstrar degeneração de pequenas fibras C (Calor) e Aδ (Frio).
Sintomas
Os grandes nervos sensoriais são mais afetados de maneira simétrica e os sintomas clínicos típicos são predominantemente sensoriais e geralmente incluem características neuropáticas: dor acral e parestesia (formigamento como alfinetes e agulhas), acompanhadas por disestesia, alodínia e hiperalgesia. A perda sensorial leva a sintomas como dormência nas mãos e pés, incluindo percepção prejudicada de toque e vibrações.
O envolvimento das fibras motoras leva a sintomas de nervos cranianos ou autonômicos, de ocorrência bem mais rara do que os danos sensoriais. O envolvimento autonômico típico de pequenos danos às fibras é descrito com o uso de vincristina e bortezomibe, podendo causar dor abdominal, constipação, hipotensão postural, distúrbios da bexiga, esvaziamento gástrico retardado e variabilidade reduzida da frequência cardíaca.
Os fatores de risco individuais para o desenvolvimento de NPIQ ainda não estão claramente estabelecidos. No entanto, a exposição simultânea a agentes neurotóxicos e neuropatia pré-existente devem ser consideradas como fatores de risco potenciais, assim como o abuso de álcool, insuficiência renal, hipotireoidismo, deficiência de vitaminas, infecções como o vírus da imunodeficiência humana (HIV) e condições reumatológicas autoimunes.
A íntegra das recomendações está disponível em acesso aberto.
Neurotoxicidade induzida por terapia sistêmica ainda é desafio
Por Ricardo Caponero, oncologista do Hospital Alemão Oswaldo Cruz
O tratamento oncológico vem evoluindo para medicações com alvo molecular e modulação do sistema imune que produzem taxas de resposta e ganhos de sobrevida significativos. No entanto, ainda não nos livramos da quimioterapia antineoplásica. Em paralelo à terapia citotóxica, evoluímos de forma marcante no controle de sintomas, principalmente a emese, a dor, etc, mas ainda restam alguns sintomas que nos desafiam, como a fadiga e a neuropatia periférica, associada aos grupos de citotóxicos mais utilizados, como os derivados de platina, as taxanas, e os alcalóides da vinca.
A forma mais adequada para evitar a neuropatia seria não administrar esses medicamentos, mas isso não é possível. Ainda não conseguimos praticar uma boa oncologia sem usá-los. Mesmo que possamos prever quais são os pacientes com maior propensão à neuropatia, ainda assim não nos resta outra opção a não ser tentar identificá-la precocemente. Muitas vezes nosso melhor resultado é estabilizar o quadro, que terá melhora lenta e, nem sempre completa. Não é por outro motivo que cerca de um terço dos sobreviventes do câncer apresentam neuropatia residual e, uma parte deles, com dor neuropática.
As sociedades de oncologia e cuidados de suporte têm atualizado suas diretrizes terapêuticas muito mais para incluir a não recomendação de inúmeros procedimentos medicamentosos e não farmacológicos. Apesar das atualizações, há escassos dados de recomendação fundamentada em evidências sólidas.
Apesar da intervenção limitada, é importante reconhecer a neurotoxicidade que, se assim não for, caminha para a neuroplasticidade do sistema nervoso central e periférico, dando origem a quadros crônicos com a perpetuação dos sintomas para muito além da interrupção do tratamento, comprometendo de forma significativa a qualidade de vida. Algumas vezes o tumor se vai, mas ficam as eternas lembranças do tratamento.
Referência: Systemic anticancer therapy-induced peripheral and central neurotoxicity: ESMO–EONS–EANO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, prevention, treatment and follow- up. B. Jordan, A. Margulies, F. Cardoso, G. Cavaletti, H. S. Haugnes, P. Jahn, E. Le Rhun, M. Preusser, F. Scotté, M. J. B. Taphoorn & K. Jordan, on behalf of the ESMO Guidelines Committee, the EONS Education Working Group and the EANO Guideline Committee*. Ann Oncol. 2020;31. 10 DOI: https://doi.org/10.1016/j.annonc.2020.08.2095
