A Sociedade Europeia de Oncologia Médica (ESMO) emitiu uma nova linha de conduta clínica para o tratamento de linfoma de células do manto (LCM). O guideline substitui as recomendações publicadas em 2013 e expressa a opinião de grandes especialistas europeus sobre as melhores práticas no diagnóstico, tratamento e seguimento da doença.
O primeiro autor, Martin H. Dreyling, professor de medicina e chefe do programa de linfoma do Hospital Universitário Grosshadern, de Munique, Alemanha, falou à imprensa internacional sobre a nova diretriz e entende que não se trata apenas de uma atualização, mas de um conjunto de recomendações baseadas em sólidos níveis de evidência, “com o melhor do conhecimento disponível”.
Para maior acurácia diagnóstica, a recomendação, agora, é a pesquisa de superexpressão de ciclina D1 ou de sua translocação cromossômica t(11;14) (q13;q32).Nos raros casos com resultado negativo para ciclina D1, a pesquisa de Sox-11 pode auxiliar na definição do diagnóstico. Dreyking destacou os progressos na compreensão do linfoma de células do manto. “Entendemos a heterogeneidade da doença. Há casos de LCM que têm um curso indolente; casos que apresentam boa resposta inicial, mas com rápida progressão, e temos a variante blastoide, com prognóstico ruim. Começamos a desvendar cada vez mais os mecanismos moleculares de cada uma dessas variações”, explicou.
Como exemplo dessa heterogeneidade, o especialista lembra que os casos de linfoma do manto de comportamento indolente apresentam apenas a translocação t(11;14) sem qualquer outra alteração. No entanto, mutações na p53 e deleções na p16 estão associadas com a forma mais agressiva de LCM.
A estratificação de risco segue os critérios do índice de prognóstico internacional (IPI) e considera também o índice de proliferação da ki-67.
Ainda assim, Dreyling reconhece a dificuldade de prever resultados e sugere que “se você suspeita de um comportamento indolente, a observação (watch-and-wait) deve ser considerada sob estrito acompanhamento”.
Tratamento padrão
Em pacientes abaixo de 65 anos, o tratamento com altas doses de citarabina é o tratamento padrão. Nos Estados Unidos, a combinação de rituximabe, ciclofosfamida, vincristina, doxorrubicina edexametasona é a mais utilizada(R-HyperCVAD), enquanto a Europa prefere o regime de rituximabe, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina e prednisona (R-CHOP) alternado com rituximabe, dexametasona, citarabina, cisplatina (R-DHAP), seguido do transplante autólogo.
Para pacientes mais velhos, a recomendação considera dois possíveis regimes de indução, o R-CHOP e o esquema bendamustina-rituximabe. Na manutenção, a terapia com rituximabe é padrão e o grande desafio continua sendo o tratamento dos casos de doença recidivada. Para esse grupo de pacientes, os esquemas BR ou R-DHAP são alternativas nesse cenário, com ou sem drogas-alvo empregadas como terapias de resgate, considerando que os pacientes foram inicialmente tratados com R-CHOP.
A recomendação europeia também enfoca a longa lista de novas drogas, como bortezomibe, ibrutinibe, lenalidomida e temsirolimus, além de drogas como idelalisib e obinutuzumabe. Desses novos agentes, o temsirolimus é o único registrado na Europa para o tratamento de pacientes com linfoma de células do manto refratário ou recidivado. “O consenso europeu pretendia inicialmente recomendar essas abordagens em combinação com imunoquimioterapia, mas nós ressaltamos que essa ainda é uma abordagem investigacional, preferimos aguardar os dados dos estudos de fase III que estão em curso, mas realmente acreditamos que esse será o futuro da estratégia de tratamento”, afirmou.
Risco e benefício
Este ano, o FDA aprovou o uso de bortezomibe (Velcade) para pacientes com linfoma de células do manto sem tratamento prévio. Este é o primeiro tratamento aprovado nos Estados Unidos para esse grupo de pacientes. O bortezomibe foi aprovado em 2006 para o cenário da doença recidivada ou refratária.
A aprovação é baseada nos resultados de um estudo randomizado de fase III apresentado na ASCO deste ano, que avaliou a eficácia e a segurança do esquema VR-CAP (bortezomibe, rituximabe, ciclofosfamida, doxorrubicina e prednisona) versus o regime R-CHOP padrão (rituximabe, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina e prednisona) em 487 pacientes com linfoma de células do manto não tratados, que não eram elegíveis para um transplante de medula óssea.
Os resultados mostraram que esse grupo de pacientes experimentou uma melhora relativa de 59% na sobrevida livre de progressão. A mediana foi de 25 meses vs 14 meses (hazard ratio [HR] = 0,63; P <0,001) em um período de acompanhamento médio de 40 meses.
Para a Sociedade Europeia, a toxicidade ainda preocupa.”O braço tratado com a combinação de bortezomibe apresentou número significativamente maior de efeitos adversos ≥ 3, como trombocitopenia (57% vs 6%)”, contrastou Dreyling.
A recomendação da ESMO também apontou os benefícios limitados da radioterapia em um subgrupo de pacientes em estágios iniciais da doença. Dados recentemente publicados mostram que a radioterapia isoladamente traz curtos períodos de remissão e diante disso recebeu no guideline europeu a recomendação de nível B, com evidência moderada.
Referências: Newly Diagnosed and Relapsed Mantle Cell Lymphoma: ESMO Clinical Practice Guidelines
http://www.esmo.org/Guidelines/Haematological-Malignancies/Newly-Diagnosed-and-Relapsed-Mantle-Cell-Lymphoma
