Publicado no JTO Clinical and Research Reports, periódico da International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC), artigo de especialistas do Hospital Alemão Oswaldo Cruz relata o caso de uma paciente diagnosticada com adenocarcinoma de pulmão EGFR-mutado tratada com osimertinibe e lobectomia, com transformação focal em carcinoma de células pequenas1. O oncologista Carlos Henrique Teixeira (foto) é o primeiro autor do trabalho.
“O surgimento de características de carcinoma de células pequenas durante o tratamento com osimertinibe é incomum, e até o momento apenas alguns relatos com análise de tecidos estão disponíveis2” observam os autores.
Em julho de 2018, o estadiamento clínico revelou massa do lobo inferior direito (7,5 cm × 5,0 cm) e três pequenas lesões no sistema nervoso central, que foram tratadas com radiocirurgia estereotática. Após uma biópsia da massa que confirmou o adenocarcinoma, o sequenciamento de próxima geração foi realizado e revelou uma mutação pontual no exon 21 EGFR (L858R). A paciente (46 anos) iniciou o tratamento com osimertinibe e teve uma resposta importante no tumor primário nos 12 meses seguintes à terapia.
Na ocasião, as metástases cerebrais foram consideradas controladas e uma lobectomia foi realizada em setembro de 2019; o relatório patológico revelou uma resposta parcial com extensa cistificação tumoral e aproximadamente 40% de células neoplásicas viáveis restantes. Um foco bem definido de 0,6 cm de transformação de carcinoma de células pequenas foi detectado incidentalmente dentro do componente predominante de adenocarcinoma.
Os autores destacam a importância do ganho em sobrevida global após a mudança do inibidor da tirosina quinase de terceira geração osimertinibe para o cenário de primeira linha de tratamento do câncer de pulmão de células não pequenas com mutação EGFR2. “Pesquisas recentes estão focando na compreensão dos mecanismos de resistência ao iniciar o tratamento com um inibidor de terceira geração, como neste caso”, afirmam.
Ramalingam et al.3 relataram vários mecanismos de resistência após a exposição ao osimertinibe em primeira linha, mas apenas amostras de biopsia líquida foram analisadas e, portanto, a transformação do carcinoma de células pequenas não foi verificada. “O fenômeno da transformação histológica como mecanismo de resistência ainda não está totalmente esclarecido. Alguns relatos revelaram que tumores portadores de Rb1 e p53 inativados podem ser transformados em carcinoma de células pequenas; esses casos provavelmente também ocorreram sob exposição de primeira linha ao osimertinibe.4 Em nossa paciente, identificamos essa transformação por acaso, graça ao extenso material obtido através da lobectomia”, esclarecem.
O artigo destaca que a terapia local agressiva na doença oligometastática, como realizada nesta paciente, foi estudada prospectivamente em estudo de Fase II, com aumento de sobrevida global (41,2 meses × 17,0 meses) em comparação à terapia de manutenção.5 Outro estudo chinês também demonstrou que o tratamento de consolidação em todos os sítios metastáticos em pacientes com mutação no EGFR aumentou a sobrevida global em até 10 meses em comparação ao grupo sem tratamento ablativo (40,9 meses versus 30,8 meses).6
“Atualmente, a paciente ainda está em tratamento com osimertinibe e não apresenta evidências de progressão após 9 meses de lobectomia. Uma nova biópsia será obrigatória no momento da progressão da doença para identificar o padrão histológico, que pode servir como um guia na escolha do melhor tratamento subsequente”, concluíram os autores.
Referências:
1 - Incidentally Detected Small Cell Transformation in a Patient With Resected Oligometastatic EGFR-Mutated Lung Cancer Treated With Osimertinib - Carlos Henrique A. Teixeira, Evandro S. de Mello, Cheng Tzu Yen, Rodrigo de Morais Hanriot, Riad Naim Younes - DOI: https://doi.org/10.1016/j.jtocrr.2020.100041
2 - Ramalingam SS, Cheng Y, Zhou C, et al. Mechanisms of acquired resistance to first-line osimertinib: preliminary data from the phase III FLAURA study. Paper presented at: ESMO 2018 Congress. October 19, 2018; Munich, Germany.
3 - Ramalingam, S.S., Vansteenkiste, J., Planchard, D. et al. Overall survival with osimertinib in untreated, EGFR-mutated advanced NSCLC. N Engl J Med. 2020; 382: 41–50
4 - Leonetti, A., Sharma, S., Minari, R., Perego, P., Giovannetti, E., and Tiseo, M. Resistance mechanisms to osimertinib in EGFR-mutated non-small cell lung cancer. Br J Cancer. 2019; 121: 725–737
5 - Gomez, D.R., Tang, C., Zhang, J. et al. Local consolidative therapy vs. maintenance therapy or observation for patients with oligometastatic non-small-cell lung cancer: long-term results of a multi-institutional, phase II, randomized study. J Clin Oncol. 2019; 37: 1558–1565
6 - Xu, Q., Zhou, F., Liu, H. et al. Consolidative local ablative therapy improves the survival of patients with synchronous oligometastatic NSCLC harboring EGFR activating mutation treated with first-line EGFR-TKIs. J Thorac Oncol. 2018; 13: 1383–1392
