O estudo ProtecT avaliou pacientes com câncer de próstata localizado e demonstrou que a sobrevida em 10 anos não apresentou diferença estatisticamente significativa entre os homens tratados com cirurgia, radioterapia associada à terapia de privação de androgênio (ADT) ou vigilância ativa. No entanto, os pacientes do braço designado à vigilância ativa apresentaram maiores taxas de progressão da doença e metástases.Os resultados foram publicados online dia 14 de setembro no New England Journal of Medicine.
Para pacientes com câncer de próstata de risco baixo ou intermediário, este é o primeiro estudo de longo prazo a comparar as opções atuais para cuidado inicial - cirurgia, radioterapia + terapia de privação de androgênio (ADT) ou vigilância ativa com o teste do PSA e tratamento mediante a progressão.
“Os resultados mostram que a morte por câncer de próstata permaneceu baixa em um follow up médio de 10 anos independentemente do tratamento atribuído, com taxa de cerca de 1%, inferior à prevista no início do estudo”, escreveram os autores da pesquisa liderada por Freddie C. Hamdy, professor de cirurgia na Universidade de Oxford, na Inglaterra.
Métodos
O estudo ProtecT (ProstateTesting for Cancer and Treatment) randomizou 1.643 homens entre 50 e 69 anos para a vigilância ativa (n=545), cirurgia (n=553) ou radioterapia seguida de terapia de privação de androgênio (n=545).
A idade média dos participantes foi de 62 anos (variação, 50 a 69), o nível médio de PSA foi de 4,6 nanogramas por mililitro (variação, 3,0 - 19,9), 77% tinham tumores com score de Gleason 6 (numa escala de 6-10) e 76% tinham doença estádio T1c. Não houve diferenças significativas no baseline entre os três grupos randomizados.
O endpoint primário foi a mortalidade específica por câncer de próstata ou seu tratamento em uma média de 10 anos de follow-up.
Os endpoints secundários incluíram mortalidade por todas as causas, taxas de metástases, evolução clínica, falha no tratamento primário e complicações do tratamento.
Os pacientes foram considerados com progressão clínica se apresentavam evidência de metástases, diagnóstico clínico de doença T3 ou T4, terapia de privação de androgênio de longo prazo, obstrução ureteral, fístula retal ou a necessidade de um cateter urinário devido ao crescimento local do tumor. A falha de tratamento primário após a cirurgia foi definida como um nível de PSA de 0,2 ng/ml ou superior 3 meses após a cirurgia, e falha no tratamento primário após a radioterapia foi definida de acordo com as recomendações do Phoenix Consensus Conference.
Resultados
Em um seguimento de 10 anos houve 17 óbitos devido ao câncer de próstata (5 no braço de cirurgia, 4 no braço de radioterapia e 8 no braço de vigilância ativa). No braço de vigilância ativa, 7 mortes foram definitivamente consideradas consequência do câncer de próstata e 1 foi provavelmente atribuída à doença; entre as mortes no braço de cirurgia, três foram classificadas como definitivamente associadas ao câncer e duas provavelmente; e no braço que recebeu radioterapia, 4 mortes foram atribuídas como definitivamente causadas pelo câncer de próstata ou seu tratamento.
A sobrevida câncer de próstata-específica foi de pelo menos 98,8% em todos os grupos, e não houve diferença significativa entre os três grupos randomizados (p=0,48). As razões de risco para morte câncer de próstata-específica foram 0,51 (95% CI, 0,15 - 1,69) para a comparação do grupo de radioterapia com o grupo de vigilância ativa; 0,80 (95% CI, 0,22 - 2,99) para a comparação do grupo de radioterapia com o grupo de cirurgia; e 0,63 (95% CI, 0,21 - 1,93) para a comparação do grupo de cirurgia com o grupo de vigilância ativa. Nenhuma diferença significativa foi observada na mortalidade por todas as causas entre os três grupos (169 mortes em geral; p = 0,87).
Progressão da doença
Um total de 204 homens tiveram progressão da doença, incluindo metástases. A incidência foi maior no grupo de vigilância ativa do que nos grupos de cirurgia e radioterapia (112 homens no grupo de vigilância, 46 no grupo da cirurgia, e 46 no grupo de radioterapia; P <0,001 para a comparação global).
A incidência de metástases foi mais de duas vezes maior no grupo de vigilância ativa (33 homens), em comparação com os grupos de cirurgia (13 homens) e radioterapia (16 homens) (p = 0,004 para a comparação global). Doença clínica T3 ou T4 (79 no braço de vigilância ativa, 24 em cirurgia e 21 no grupo de radioterapia), e o início da terapia de privação de androgênio de longo prazo (47 no braço de vigilância, 26 no grupo submetido à cirurgia, e 30 no grupo que recebeu radioterapia) também foram superiores entre os pacientes submetidos à vigilância ativa.
"O significado clínico deste achado é que com o uso de vigilância ativa, mais homens vão apresentar metástases e os efeitos colaterais do tratamento de resgate", escreveu Anthony D'Amico, do Brigham and Women Hospital e do Dana-Farber Cancer Center, acerca da publicação do artigo. “Houve também uma tendência em direção à diminuição das mortes por câncer de próstata no grupo de homens que se submeteram à cirurgia em comparação com aqueles seguidos por vigilância ativa e maiores taxas de progressão da doença no grupo de vigilância ativa em comparação com os grupos de cirurgia e radioterapia”, observou D'Amico.
Para Igor Morbeck, oncologista do Grupo Brasileiro de Tumores Urológicos, os achados do estudo ProtecT estão alinhados com outro estudo, o Pivot Trial, no qual a prostatectomia não resultou em menor mortalidade câncer específica ou por todas as causas em comparação com o grupo de observação."O tratamento dos homens com câncer de próstata localizado precisa ser balanceado entre os efeitos adversos a curto e longo prazo ocasionados com os tratamentos radicais, tais como disfunção sexual e incontinência urinária, frente ao alto risco de progressão da doença observado com a vigilância ativa", diz.
Uma das limitações do estudo ProtecT apontada pelos autores está no fato do protocolo ter sido desenvolvido há quase duas décadas. “Desde então, tratamentos e técnicas de diagnóstico para câncer de próstata têm evoluído. O estudo ProtecT não usou imagens de ressonância magnética multiparamétrica para avaliar os pacientes no momento do diagnóstico ou durante o monitoramento. Além disso, as técnicas cirúrgicas têm mudado com a prostatectomia laparoscópica robô-assistida e apesar de todos os pacientes no grupo de radioterapia receberem a terapia de privação de androgênio neoadjuvante com irradiação tridimensional conformada, novas técnicas foram introduzidas, como a radioterapia de intensidade modulada, que não foi incluída, assim como a braquiterapia”, afirmaram.
Entre os pontos fortes do estudo estão a comparação randomizada entre homens com câncer de próstata detectado por PSA, a inclusão de radioterapia, vias de tratamento padronizadas e follow-up regular com altas taxas de resposta.
Referência: 10-Year Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Localized Prostate Cancer - September 14, 2016 - DOI: 10.1056/NEJMoa1606220
