O Grupo de Trabalho da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica assina as diretrizes brasileiras de manejo de toxicidades associadas ao uso de inibidores de checkpoint, em artigo publicado no Brazilian Journal of Oncology. “O perfil de toxicidades dos novos agentes imunoterápicos difere consideravelmente daquele observado com quimioterapia citotóxica ou mesmo terapia-alvo”, explica o oncologista Rodrigo Munhoz (foto), que participou da elaboração do trabalho.
"Através da SBOC, reunimos um grupo de profissionais com experiência no tema, abordando aspectos como incidência, estratégias para diagnóstico precoce e, sobretudo, algoritmos para manejo desses eventos adversos relativamente novos à oncologia", acrescenta.
A diretriz brasileira põe em contexto a emergência e expansão da imunoterapia como “forma efetiva e viável” de tratar o câncer, mas lembra que essa ativação imune, particularmente de linfócitos T, leva ao risco de desenvolver eventos imunomediados.
No momento em que cresce a incorporação dos inibidores de checkpoint na prática da oncologia, conhecer o perfil de segurança desses agentes ganha também importância crescente. “A presente diretriz se propõe a discutir o espectro de toxicidades relacionadas ao uso de bloqueadores de correceptores imunes e as estratégias destinadas a permitir o seu diagnóstico precoce e manejo adequado”, escrevem os autores.
Agentes como o anti CTLA-4 ipilimumabe, para pacientes com melanoma, e os inibidores de PD- 1 nivolumabe e pembrolizumabe, para pacientes com câncer de pulmão, melanoma e, mais recentemente, carcinoma renal, já são uma realidade no Brasil, aprovados para uso clínico. Outros imuno-oncológicos estão em desenvolvimento. ”O vasto espectro de eventos adversos imunomediados (EAim) ainda não foi totalmente caracterizado e o potencial impacto a longo prazo dessa modalidade de tratamento ainda é desconhecido”, sustenta a publicação.
Para a gestão bem-sucedida dessas toxicidades, as recomendações brasileiras reforçam a importância do diagnóstico precoce e do alto grau de suspeita clínica diante de sintomas, assim como reforçam a importância de valorizar a comunicação médico-paciente e, quando indicado, de intervir de forma rápida com o tratamento adequado.
Exames clínicos e laboratoriais devem ser considerados na rotina de pacientes em uso de diferentes formas de imunoterapia, incluindo anti CTLA-4 e PD-1/ PD-L1, e atenção especial é preconizada para pacientes com condições autoimunes pré-existentes.
Como os efeitos de longo prazo dessas novas intervenções ainda não foram totalmente estabelecidos, as diretrizes propõem vigilância constante e prolongada. “Uma ágil comunicação entre paciente e aqueles envolvidos em seu cuidado, bem como vigilância ativa e constante por esses eventos adversos é fundamental”. diz. As recomendações da SBOC também alertam que tão essencial quanto o reconhecimento das potenciais toxicidades é a consideração de diagnósticos diferenciais não relacionados à ativação imune induzida pelo tratamento. “As diretrizes apresentam algumas sugestões de exames a serem solicitados durante o tratamento”, diz.
Algoritmo
As diretrizes brasileiras de manejo de toxicidades imunomediadas recomendam classificar os EAim de acordo com a Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE). Um algoritmo simplificado auxilia a definir a abordagem inicial e o manejo adequado. Diante da variedade de sintomas, o manejo pode considerar em alguns casos a manutenção da imunoterapia, como na toxicidade cutânea ou endócrina de grau 2, ou mesmo sua completa descontinuação.
Em linhas gerais, toxicidades de grau 1 não justificam suspensão do tratamento e podem ser manejadas com o uso de terapia sintomática. Já em EAim mais severos, de graus 3 ou 4, a hospitalização é preconizada, assim como o uso de corticoterapia (prednisona 1-2 mg/kg/ dia por via oral ou metilprednisolona 1-2 mg/kg/dia por via endovenosa), lembrando que uma vez instituído, o esquema de retirada deve ser lento, usualmente por 4 semanas, podendo chegar a 6 semanas. “Ainda que não tão frequentes com agentes anti-PD1, eventos imunomediados graves podem ocorrer, e o diagnóstico precoce e instituição adequada do tratamento dirigido são fundamentais para a segurança do paciente e para condução adequada do plano de tratamento. O uso de sintomáticos, esteróides orais ou endovenosos e, em casos mais graves, imunossupressores, representam as bases para um adequado controle de toxicidades imunomediadas”, explica.
No entanto, diante da ausência de melhora, a recomendação prevê o redirecionamento de conduta e considera a adoção de imunossupressores. Os autores observam que entre os imunossupressores mais frequentemente utilizados em EAim estão micofenolato ou infliximabe, com a ressalva de que infliximabe não deve ser empregado em caso de toxicidade hepática ou suspeita de perfuração intestinal.
Munhoz acrescenta que o envolvimento de outras especialidades e uma abordagem multidisciplinar são pontos fundamentais no manejo adequado de pacientes que desenvolvem tais toxicidades, pois a totalidade de seu espectro ainda não é conhecida. “Além disso, por conta da limitada experiência clínica e incorporação recente desses agentes, o aperfeiçoamento constante dessas diretrizes é fundamental”, conclui.
Referência: Diretrizes brasileiras de manejo de toxicidades imunomediadas associadas ao uso de bloqueadores de correceptores imunes - Grupo de Trabalho da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica - Braz J Oncol. 2017; 13(43):1-15
Leia mais: Guideline discute toxicidade com inibidores de checkpoint imune
