O Grupo Brasileiro de Tumores Gastrointestinais (GTG) desenvolveu um consenso brasileiro para o manejo dos carcinomas do esôfago e da junção esofagogástrica (JEG), com recomendações em diferentes cenários e ambientes clínicos. O trabalho foi publicado no periódico e-cancer, em artigo1 que tem o oncologista Duilio Rocha Filho como primeiro autor.
“O câncer esofágico está entre os dez tipos de câncer mais comuns em todo o mundo, e mais de 80% dos casos e óbitos relacionados à doença ocorrem em países em desenvolvimento. As particularidades socioeconômicas, epidemiológicas e de saúde locais nos levaram a criar uma diretriz brasileira para o manejo desses tumores”, destaca o documento.
Para a realização do consenso foram convidados 50 médicos de diferentes especialidades e regiões do país. O documento compreende uma extensa revisão de tópicos relacionados à hereditariedade, diagnóstico, estadiamento, patologia, endoscopia, cirurgia, radioterapia, tratamento sistêmico (incluindo inibidores de checkpoint) e acompanhamento.
Recomendações
A endoscopia digestiva alta (UDE) com biópsia é o padrão ouro para o diagnóstico de câncer esofágico e JEG (nível de evidência I, recomendação A). A tomografia computadorizada (TC) de tórax e abdome com contraste intravenoso deve ser realizada, a não ser que o PET/CT já tenha sido realizado (nível de evidência I, recomendação A).
O documento destaca que os estudos histopatológicos dos tumores esofágicos devem seguir a classificação da Organização Mundial da Saúde (OMS) (nível de evidência I, recomendação A). Entre as informações críticas estão a localização e extensão da doença, tipo histológico, grau de diferenciação, nível de invasão linfática, venosa ou perineural, número total de linfonodos dissecados e o número de linfonodos afetados, status da margem, e o estadiamento de acordo com os critérios TNM.
Entre as opções cirúrgicas para a doença em estágio inicial, o consenso recomenda que pacientes com tumores esofágicos limitados à mucosa (Tis ou T1a) sejam tratados com ressecção endoscópica (nível de evidência III, recomendação A). Em pacientes com tumores esofágicos superficiais (T1a), pode-se realizar esofagectomia ou ressecção endoscópica (nível de evidência III, recomendação A). “Em tumores esofágicos T1bN0 ou T2N0, a esofagectomia é uma opção de tratamento (nível de evidência I, recomendação A), e deve ser realizada em centros de referência, por um cirurgião experiente”, observa o documento, acrescentando que a esofagectomia minimamente invasiva mostrou eficácia semelhante com menos complicações cirúrgicas, e pode ser preferida a abordagens abertas (nível de evidência I, recomendação A).
Neoadjuvância
No adenocarcinoma cT2 cN0, a quimioterapia perioperatória é favorecida (nível de evidência I, recomendação A). A cirurgia upfront também é uma alternativa (evidência nível I, recomendação B), assim como a quimiorradioterapia combinada com carboplatina e paclitaxel (evidência nível I, recomendação B).
A combinação de quimiorradioterapia com carboplatina e paclitaxel é o tratamento de escolha para o carcinoma de células escamosas cT2N0 (evidência I, recomendação A), e a cirurgia inicial é uma alternativa a ser considerada (evidência I, recomendação B).
“No adenocarcinoma T3 – T4a e/ou N, recomenda-se quimiorradioterapia combinada com carboplatina e paclitaxel ou quimioterapia perioperatória (evidência I, recomendação A). FLOT é o regime de quimioterapia perioperatório preferido para pacientes com bom perfomance status (evidência I, recomendação A). “A quimioterapia perioperatória com cisplatina e 5-fluorouracil (CF) também é uma opção válida, bem como doublets à base de oxaliplatina FOLFOX ou CAPOX (evidência I, recomendação B)”, afirmam os autores. Já no carcinoma de células escamosas T3 – T4a e/ou N, a recomendação é a quimiorradioterapia com carboplatina e paclitaxel (evidência I, recomendação A).
Doença localmente avançada não ressecável
Quimioterapia e radioterapia podem ser indicadas em pacientes selecionados com bom performance status e naqueles que são inoperáveis (evidência nível II, recomendação A). Caso o paciente não seja candidato à quimiorradioterapia definitiva, pode ser indicada apenas quimioterapia ou radioterapia paliativa (nível de evidência III, recomendação B).
O regime de quimioterapia associado à radioterapia no câncer esofágico localmente avançado irressecável deve ser preferencialmente carboplatina e paclitaxel (nível de evidência III, recomendação A). A combinação de platina e fluoropirimidina é uma alternativa a ser considerada (nível de evidência I, recomendação C). A dose total de radiação é de 50,4 Gy no contexto de pacientes não ressecáveis por quimiorradioterapia definitiva (nível de evidência I, recomendação C).
“A cirurgia de resgate pode ser considerada em pacientes selecionados com câncer esofágico ressecável localizado após quimiorradioterapia definitiva, se não houver recorrência à distância”, avaliam os autores (nível de evidência III, recomendação B).
Tratamento de primeira linha
O tratamento de primeira linha com quimioterapia e pembrolizumabe é recomendado para pacientes com carcinoma de células escamosas avançado e PD-L1 CPS ≥ 10 (nível de evidência II, recomendação A). Para pacientes com PD-L1 CPS <10, o painel recomenda o uso de quimioterapia isolada, até que sejam relatados mais dados sobre o papel dos inibidores de checkpoint neste grupo (nível de evidência II, recomendação C).
“Embora cisplatina + fluorouracil seja o esquema mais estudado para combinação com o anti-PD-1, o inibidor de checkpoint também pode ser combinado com outros esquemas de fluoropirimidina e platina, como FOLFOX (nível de evidência V, recomendação C)”, observam os autores. Se a adição de imunoterapia não for recomendada ou não estiver disponível, é sugerida a quimioterapia com fluoropirimidina e platina (nível de evidência III, recomendação A).
No adenocarcinoma esofágico ou JEG avançado com PD-L1 CPS ≥5, é recomendado o uso de FOLFOX/CAPOX em associação com nivolumabe (evidência nível II, recomendação B) na primeira linha. Se PD-L1 CPS ≥ 10, a quimioterapia associada a pembro é uma opção (nível de evidência II, recomendação C).
Para pacientes com baixa expressão de PD-L1 (CPS <5), o painel recomenda o uso de quimioterapia (nível de evidência II, recomendação C). Um regime de fluoropirimidina e platina ou FOLFIRI é sugerido se a adição de imunoterapia não for recomendada ou não estiver disponível (nível de evidência I, recomendação A).
Esquemas citotóxicos de três medicamentos, como FLOT ou DCF modificado, devem ser reservados para pacientes jovens com bom performance status e alto volume de doença (evidência nível II, recomendação B). Já a monoterapia com anti-PD-1 é uma opção para pacientes frágeis ou com baixa carga tumoral, principalmente se PD-L1 CPS ≥ 10 (nível de evidência II, recomendação C). “CAPOX em dose reduzida ou quimioterapia de agente único com fluoropirimidina, irinotecano ou paclitaxel são opções para pacientes não candidatos a tratamento agressivo (evidência nível II, recomendação B). Já para pacientes com deficiência no reparo de incompatibilidade (dMMR) / tumores MSI-H, a imunoterapia isolada ou em combinação com a quimioterapia deve ser o tratamento preferencial (nível de evidência III, recomendação A)”, recomenda o consenso.
O trabalho aborda ainda o tipo de radioterapia recomendado, tratamentos para linhas posteriores de tratamento, incluindo inibidores de checkpoint, e diretrizes para o acompanhamento de pacientes após o tratamento com intenção curativa.
“O consenso de câncer de esôfago do GTG é um esforço de 50 especialistas de diferentes áreas que busca trazer recomendações atualizadas sobre diferentes aspectos do manejo da doença. É resultado do projeto de diretrizes em câncer esofagogástrico, liderado pela oncologista Renata D´Alpino, que já rendeu a publicação voltada para neoplasia de estômago2. Entre seus destaques, o consenso propõe recomendações sobre o uso de imunoterapia no câncer esofágico, a partir da discussão dos recentes estudos de Fase III que redefiniram o papel de inibidores de checkpoint no tratamento da neoplasia. O GTG tem como um de seus pilares a divulgação científica e espera, com esta publicação, contribuir na atualização do profissional interessado em tumores gastrointestinais”, afirma Duilio.
No Brasil, as estimativas do Instituto Nacional do Câncer (INCA) são de 11.390 novos casos de câncer esofágico em cada ano do triênio 2020–2022. O câncer esofágico costuma ser diagnosticado em estágios avançados, apresentando invasão locorregional ou metástase à distância, o que torna o prognóstico particularmente reservado na maioria dos casos.
Para acessar a íntegra do trabalho, clique aqui.
Referências:
1 - Rocha-Filho Duilio R et al - Brazilian Group of Gastrointestinal Tumours’ consensus guidelines for the management of oesophageal cancer - ecancer 15 1195 - https://doi.org/10.3332/ecancer.2021.1195
2 - Peixoto RD, Rocha-Filho DR, Weschenfelder RF, et al. Brazilian Group of Gastrointestinal Tumours' consensus guidelines for the management of gastric cancer. Ecancermedicalscience. 2020 Oct 20;14:1126.
