A American Society of Clinical Oncology (ASCO) publicou uma atualização das diretrizes de prática clínica para a preservação da fertilidade para adultos, adolescentes e crianças com câncer. “As novas recomendações da ASCO com relação à preservação da fertilidade em pacientes com câncer reforçam o papel dos oncologistas na discussão com pacientes sobre as possibilidades de preservação da fertilidade antes da realização do tratamento”, afirma Paulo Marcelo Perin (foto), médico do Centro Especializado em Reprodução Humana (CEERH).
Publicado no Journal of Clinical Oncology (JCO) dia 05 de abril, o documento é baseado em uma revisão sistemática da literatura publicada entre janeiro de 2013 e março de 2017. O Painel de Atualização revisou as evidências de 61 publicações identificadas para inclusão na diretriz.
O guideline recomenda que os profissionais de saúde envolvidos no cuidado com o câncer devem abordar a possibilidade da infertilidade o mais cedo possível, de preferência antes do início do tratamento. As diretrizes ressaltam ainda que essa discussão deve ocorrer durante todas as etapas do tratamento e, caso o paciente esteja interessado na preservação da fertilidade, deve ser encaminhado ao especialista em medicina reprodutiva.
“Apesar da orientação, ainda hoje um grande número de pacientes oncológicos não recebe essas informações do oncologista, perdendo uma janela de oportunidade de preservação da fertilidade. Várias questões estão envolvidas nessa situação, como necessidade de início imediato do tratamento oncológico, custo da preservação da fertilidade, falta de informação, medo de piora do cancêr hormônio-dependente pela indução da ovulação e piora do cancer com a futura gestação. No entanto, cabe ao oncologista deixar claro aos pacientes que atualmente existe a possibilidade, sob várias formas, e que os resultados são bastante satisfatórios”, observa Perin.
Homens adultos
Segundo o documento, a criopreservação de sêmen é eficaz, e a possibilidade deve ser discutida com os pacientes. O guideline recomenda a coleta do sêmen antes do início do tratamento, pois a qualidade da amostra e a integridade do DNA espermático podem ficar comprometidas após o tratamento.
A terapia hormonal em homens não é bem-sucedida na preservação da fertilidade, e não é recomendada pela diretriz. Outros métodos para preservar a fertilidade masculina como criopreservação do tecido testicular e reimplante ou enxerto de tecido testicular humano, devem ser realizados apenas como parte de ensaios clínicos ou protocolos experimentais aprovados.
Mulheres adultas
Para as mulheres, a criopreservação de embriões é um método de preservação de fertilidade estabelecido e tem sido rotineiramente usada para armazenar embriões excedentes após a fertilização in vitro.
A criopreservação de óvulos não fertilizados é uma opção, e pode ser especialmente adequada para mulheres que não têm um parceiro masculino, não desejam usar sêmen de doador ou têm objeções religiosas ou éticas ao congelamento de embriões.
O documento ressalta que em neoplasias malignas e ginecológicas sensíveis ao estrogênio, existe a preocupação de que essas intervenções de preservação da fertilidade (por exemplo, regimes de estimulação ovariana que aumentam os níveis de estrogênio) e/ou gestação subsequente possam aumentar o risco de recorrência do câncer. No entanto, atualmente os protocolos de estimulação baseados em inibidores de aromatase estão bem estabelecidos, e os estudos não indicam aumento do risco de recorrência do câncer como resultado da estimulação ovariana suplementada por inibidor da aromatase e subsequente gravidez.
A transposição ovariana (ooforopexia) pode ser oferecida quando a irradiação pélvica é realizada como tratamento do câncer. Devido à dispersão da radiação, os ovários nem sempre são protegidos, e os pacientes devem estar cientes de que essa técnica nem sempre é bem-sucedida.
A cirurgia ginecológica conservadora também é uma opção considerada, e a traquelectomia radical deve ser restrita ao câncer do colo do útero estádio IA2 ao IB com diâmetro <2 cm e invasão <10 mm.
No tratamento de outras neoplasias ginecológicas, as intervenções para poupar a fertilidade geralmente se concentram em cirurgias menos radicais, com o intuito de poupar ao máximo os órgãos reprodutivos. A cistectomia ovariana pode ser realizada para o câncer ovariano em estágio inicial.
Supressão ovariana
Existem evidências conflitantes para recomendar o uso de agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRHa) e outros meios de supressão ovariana para a preservação da fertilidade. O Painel reconhece que quando métodos comprovados de preservação da fertilidade como crioconservação de óvulos, embriões ou tecidos ovarianos não são viáveis, e no contexto de mulheres jovens com câncer de mama, GnRHa pode ser oferecido a pacientes na esperança de reduzir a probabilidade de insuficiência ovariana induzida por quimioterapia. No entanto, o GnRHa não deve ser usado no lugar de métodos comprovados de preservação da fertilidade.
Criopreservação e transplante de tecido ovariano
Outra atualização da nova versão das diretrizes diz respeito à criopreservação de tecido ovariano para futuro transplante, que não requer estimulação ovariana e pode ser realizada imediatamente. Além disso, não requer maturidade sexual e, portanto, pode ser o único método disponível em crianças. Esse método também pode restaurar a função ovariana global. No entanto, o documento observa que é necessária uma investigação adicional para confirmar se é seguro em pacientes com leucemias.
“A recomendação indica os bons resultados obtidos hoje com a criopreservação de gametas e de embriões e deixa claro que, apesar das pesquisas terem avançado nos últimos anos, a criopreservação de tecidos germinativos para a preservação da fertilidade ainda é considerada experimental, embora com grande potencial em um futuro próximo”, explica Perin. “Além disso, o document deixa claro que a utilização de protocolos para estimulação ovariana que utilizam drogas antiestrogênicas são bem estabelecidos e não causam aumento do risco de recorrência do cancer após a indução da ovulação”, conclui.
Referência: Fertility Preservation in Patients with Cancer - Published ahead of print April 5, 2018, DOI: 10.1200/JCO.2018.78.1914 - Kutluk Oktay, Brittany E. Harvey, Ann H. Partridge, Gwendolyn P. Quinn, Joyce Reinecke, Hugh S. Taylor, W. Hamish Wallace, Erica T. Wang, and Alison W. Loren
