A American Urological Association (AUA) publicou uma nova diretriz clínica sobre o diagnóstico e tratamento do câncer de testículo em estágio inicial. São 45 recomendações, divididas em diagnóstico e consulta Inicial, orquiectomia, cirurgias preservadoras de testículos, aconselhamento e gestão de neoplasia de células germinativas in situ, estadiamento (marcadores tumorais séricos e exames de imagem), manejo do seminoma e não-seminoma, vigilância no câncer testicular estádio I, e sobrevida adicional.
O Painel de Especialistas realizou uma revisão sistemática da literatura publicada entre janeiro de 1980 e agosto de 2018 através da PubMed®, Embase® e Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL).
Apesar de relativamente raro, o câncer de testículo é a malignidade sólida mais comum em homens jovens. A grande maioria dos pacientes tem doença de risco baixo (limitada aos testículos e ao retroperitônio; estádios clínicos I-IIB), e as taxas de sobrevida são altas com a terapia padrão.
A vigilância ative tem assumido um papel crescente entre os pacientes com doença clinicamente confinada aos testículos. Da mesma forma, os paradigmas de manejo sofreram mudanças substanciais nos últimos anos, à medida que surgiram evidências sobre estratificação de risco, recorrência, sobrevida e toxicidade relacionada ao tratamento.
Diagnóstico
Segundo as diretrizes, uma massa sólida no testículo identificada por exame físico ou imagiologia deve ser tratada como uma neoplasia maligna até que se prove o contrário. Pacientes com uma massa sólida nos testículos suspeitos de neoplasia maligna devem ser submetidos à avaliação dos marcadores tumorais séricos (AFP, hCG e LDH), colhidos e medidos antes de qualquer tratamento, incluindo a orquiectomia.
O documento também recomenda que antes do manejo definitivo, os pacientes sejam orientados sobre os riscos de hipogonadismo e infertilidade, e quando apropriado deve ser oferecido serviços de banco de esperma.
A ultrassonografia escrotal com Doppler é recomendada em pacientes com massa escrotal unilateral ou bilateral suspeita de neoplasia; pacientes com hCG e AFP normais e achados indeterminados no exame físico ou ultrassonografia testicular devem repetir o exame de imagem em seis a oito semanas. A ressonância magnética não deve ser usada na avaliação inicial e no diagnóstico de uma lesão testicular suspeita de neoplasia.
Orquiectomia
Pacientes com uma lesão testicular suspeita de neoplasia maligna e um testículo contralateral normal devem ser submetidos a uma orquiectomia inguinal radical. O Painel de Especialistas não recomenda a cirurgia preservadora de testículos, e a orquiectomia transcrotal é desencorajada. Pacientes submetidos a orquiectomia escrotal para neoplasia maligna devem ser aconselhados quanto ao aumento do risco de recorrência local e podem raramente ser considerados para terapia adjuvante.
Cirurgia preservadora de testículos
A cirurgia preservadora de testículos através de uma incisão inguinal pode ser oferecido como alternativa à orquiectomia radical inguinal em pacientes altamente selecionados que desejam preservar a função gonadal com massas <2cm e achados de ultrassonografia/exame físico equivocados e marcadores tumorais negativos (hCG e AFP), testículos congênitos, adquiridos ou funcionalmente solitários, ou tumores síncronos bilaterais.
Os pacientes que consideram o procedimento devem ser aconselhados em relação ao maior risco de recorrência local, necessidade de monitoramento com exame físico e ultrassonografia, papel da radioterapia adjuvante no testículo para reduzir a recorrência local, impacto da radioterapia na produção de espermatozóides e testosterona, e risco de atrofia testicular e necessidade de terapia de reposição de testosterona e/ou subfertilidade/infertilidade.
Neoplasia de células germinativas in situ
Os médicos devem informar os pacientes com um histórico de tumores de células germinativas ou neoplasia de células germinativas in situ dos riscos de um segundo tumor primário. Além disso, é recomendada a vigilância em pacientes com neoplasia de células germinativas in situ ou neoplasia maligna após cirurgia preservadora de testículos, que priorizam a preservação da fertilidade e a produção de andrógenos testiculares.
Estadiamento
Os marcadores tumorais séricos Nadir (AFP, hCG e LDH) devem ser repetidos em intervalos de tempo apropriados após a orquiectomia para estadiamento e estratificação de risco. Para pacientes com AFP ou hCG elevados pós-orquiectomia, os médicos devem monitorar os marcadores tumorais para estabelecer os níveis de Nadir antes do tratamento apenas se esses níveis influenciariam o tratamento.
Para pacientes com tumor de células germinativas metastático (estádio IIC ou III) que necessitem de quimioterapia, o regime de quimioterapia e o número de ciclos na estratificação de risco deve ser baseado no International Germ Cell Cancer Collaborative Group (IGCCCG).
No tumor de células germinativas recentemente diagnosticado, o documento recomenda a tomografia computadorizada do abdome e da pelve com contraste IV ou ressonância magnética se a TC for contraindicada. Na presença de marcadores pós-orquiectomia elevados e ascendentes (hCG e AFP) ou evidência de metástases em exames de imagem abdominais/pélvicos, radiografia de tórax ou exame físico, deve ser solicitada uma TC de tórax.
O PET scan para estadiamento não é recomendado em pacientes com diagnóstico recente de tumores de células germinativas.
Princípios de manejo
As decisões de manejo devem basear-se em exames de imagem obtidos nas 4 semanas anteriores e nos marcadores tumorais séricos (hCG e AFP) nos 10 dias precedentes. As decisões de manejo devem ser tomadas em um ambiente multidisciplinar.
Em pacientes com marcadores tumorais séricos normais (hCG e AFP) e achados de imagem duvidosos para metástase, os clínicos podem considerar a repetição da imagem em seis a oito semanas para esclarecer a extensão da doença antes de recomendar o tratamento.
Manejo do Seminoma
É recomendada a vigilância após a orquiectomia para pacientes com seminoma estádio I. A radioterapia adjuvante e a quimioterapia à base de carboplatina são alternativas menos preferenciais. Para pacientes com seminoma estádio IIA ou IIB com linfonodo ≤3cm, o documento sugere radioterapia ou quimioterapia baseada em cisplatina com múltiplos agentes. Já para pacientes com seminoma IIB com linfonodo > 3 cm, a quimioterapia é recomendada.
Manejo do não-seminoma
Os médicos devem recomendar a quimioterapia multirresistente adequada ao risco para pacientes com tumores de células germinativas não-seminoma (NSGCT) com AFP ou hCG elevada ou ascendente pós-orquiectomia (ou seja, estágio TanyN1-2S1).
A vigilância é recomendada para pacientes com doença estádio IA. A dissecção retroperitoneal de linfonodos (RPLND) ou um ciclo de bleomicina, etoposide e quimioterapia com cisplatina são opções de tratamento alternativas eficazes e apropriadas para os pacientes que declinam da vigilância ou estão em risco de não conformidade.
Para pacientes com doença estádio IB, vigilância, RPLND ou um ou dois ciclos de bleomicina, etoposide e quimioterapia com cisplatina são opções que podem ser consideradas. Pacientes com doença estádio I e qualquer malignidade somática secundária (teratoma com transformação maligna) no tumor primário na orquiectomia devem ser submetidos a dissecção linfonodal.
Vigilância no câncer testicular estádio I
Em pacientes com seminoma estádio clínico I em vigilância, os médicos devem obter o histórico, exame físico e realizar imagens transversais do abdômen com ou sem a pélvis a cada 4-6 meses nos primeiros 2 anos e, depois, a cada 6 -12 meses nos anos 3-5.
Em pacientes com tumores de células germinativas não-seminoma estádio I submetidos à vigilância após orquiectomia, devem ser realizados exame físico e avaliação dos marcadores tumorais séricos (AFP, hCG +/- LDH) a cada 2-3 meses no ano 1, a cada 2-4 meses no ano 2, a cada 4-6 meses no ano 3 e a cada 6-12 meses nos anos 4 e 5. A avaliação radiológica (radiografia de tórax e imagem do abdome com ou sem a pelve) deve ser obtida a cada 3-6 meses no primeiro ano, iniciando aos 3 meses, a cada 4- 12 meses no ano 2, uma vez no ano 3 e uma vez nos anos 4 ou 5. Os homens com maior risco de recidiva (por exemplo, invasão linfovascular) devem ser visualizados com intervalos mais curtos.
Sobrevida adicional
Os pacientes com tumores de células germinativas devem ser monitorados quanto a sinais e sintomas de hipogonadismo. Se presente, os níveis séricos de testosterona AM e hormônio luteinizante devem ser avaliados.
Pacientes com história de GCT cujo tratamento incluiu radioterapia, quimioterapia ou ambos devem ser alertados sobre o risco elevado de doença cardiovascular e estabelecer cuidados regulares ara que fatores de risco modificáveis para doença cardiovascular (por exemplo, dieta, exercício, tabagismo, níveis séricos de lipídios, pressão arterial, glicose sérica) possam ser monitorados. Também deve ser mencionado o risco de malignidade secundária, estabelecendo cuidados regulares e rastreio do câncer, conforme adequado.
A diretriz completa está disponível online em www.auanet.org/TesticularCancer.
Referência: Diagnosis and Treatment of Early Stage Testicular Cancer: AUA Guideline (2019)
