Uma diretriz conjunta da Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO) e da Cancer Care Ontario atualizou as recomendações de tratamento sistêmico do câncer de pulmão de células não pequenas (CPCNP) estádio IV com alterações driver. Publicado no Journal of Clinical Oncology (JCO), o guideline reúne evidências de 27 ensaios clínicos randomizados, 26 estudos observacionais e uma meta-análise, publicados entre dezembro de 2015 e janeiro de 2020, além de abstracts apresentados no encontro anual da ASCO 2020.
O guideline recomenda que, quando possível, todos os pacientes com CPCNP não escamoso realizem o teste de mutações potencialmente alvejáveis antes de implementar a terapia para câncer de pulmão avançado, independentemente das recomendações de status de tabagismo. A maioria deve receber terapia-alvo para fusões ROS-1, mutações BRAF V600e, fusões RET, mutações skipping do exon 14 de MET e fusões NTRK. O tratamento deve ser oferecido como terapia inicial ou de segunda linha, quando não fornecido no cenário de primeira linha.
Para pacientes com alterações driver no EGFR (mutações T790M, L858R ou deleção do exon 19), osimertinibe em primeira linha é o tratamento preferencial. Caso não esteja disponível para o tratamento em primeira linha, gefitinibe com quimioterapia pode ser adinistrado. Outras opções incluem afatinibe ou erlotinibe / bevacizumabe, erlotinibe / ramucirumabe, ou gefitinibe, erlotinibe ou icotinibe.
Para pacientes com performance status 3, um inibidor de tirosina quinase (TKI) EGFR pode ser oferecido no cenário de primeira linha. “Para pacientes com mutações EGFR diferentes de inserção do exon 20, T790M, L858R ou deleção do exon 19, podem ser oferecidos afatinibe, osimertinibe ou tratamentos descritos na diretriz da ASCO para o tratamento de CPCNP Estádio IV sem mutações driver”, observam os autores.
O documento ressalta ainda que no cenário de primeira linha, independentemente dos níveis de expressão de PD-L1, a imunoterapia como agente único não deve ser utilizada.
Para pacientes com mutação de inserção do exon 20 de EGFR e resistência aos TKIs EGFR de primeira e segunda geração, pode ser oferecida quimioterapia dupla, com ou sem bevacizumabe, ou tratamento padrão descrito na diretriz da ASCO para o tratamento de CPCNP Estádio IV sem mutações driver.
Osimertinibe deve ser oferecido como segundo linha de tratamento para pacientes não tratados previamente com o medicamento e que apresentam mutação T790M na doença progressiva. “Na segunda linha, para pacientes com qualquer mutação EGFR que progrediram nos TKIs EGFR sem mutação T790M ou cuja doença progrediu ao osimertinibe, o tratamento deve seguir as recomendações da ASCO para doença sem alterações driver”, destacam os especialistas.
Para pacientes com alterações driver em ALK, alectinibe ou brigatinibe são opções preferenciais como tratamento de primeira linha. Caso não estejam disponíveis, ceritinibe ou crizotinibe são opções consideradas. As opções de tratamento em segunda linha incluem lorlatinibe, crizotinibe, alectinibe, brigatinibe ou ceritinibe (a depender do tratamento oferecido em primeira linha). “Na terceira linha de tratamento, se crizotinibe foi administrado no cenário de primeira linha e alectinibe, brigatinibe ou ceritinibe no cenário de segunda linha, o lorlatinibe pode ser oferecido, ou o tratamento padrão da diretriz ASCO para tumores sem alterações driver”, observa o Painel de especialistas.
Para pacientes com alterações drivers ROS1, crizotinibe ou entrectinibe são opções de tratamento de primeira linha. Na segunda linha, se a terapia-alvo para ROS1 tiver sido administrada, o tratamento segue a diretriz para tumores sem alterações driver. Caso não tenha sido administrada, crizotinibe, ceritinibe ou entrectinibe são opções que podem ser consideradas.
Em tumores com alterações driver BRAF V600E, dabrafenibe / trametinibe são opções de primeira linha, com base em um consenso informal do Painel de Especialistas. Na segunda linha, caso a terapia direcionada a BRAF / MEK tenha sido administrada, o tratamento deve ser baseado na diretriz para tumores sem alterações driver. Se não tiver sido administrada, dabrafenibe / trametinibe, e dabrafenibe ou vemurafenibe isolados podem ser oferecidos.
A diretriz também considera, pela primeira vez, recomendações sobre alterações de RET, MET e NTRK. A quimioterapia ainda é uma opção na maioria dos estágios.
As recomendações se aplicam a pacientes com performance status 0-2, com exceção de casos específicos determinados pela diretriz.
Informações adicionais estão disponíveis em www.asco.org/thoracic-cancer-guidelines.
Referência: Therapy for Stage IV Non–Small-Cell Lung Cancer With Driver Alterations: ASCO and OH (CCO) Joint Guideline Update – Nasser H Hanna et al - Journal of Clinical Oncology, Published online February 16, 2021. - DOI: 10.1200/JCO.20.03570
