O estudo de Fase III IBCSG 23-011 apresenta no Lancet Oncology de outubro os resultados de 10 anos de acompanhamento. O estudo compara a sobrevida livre de doença em pacientes com câncer de mama com um ou mais linfonodos sentinela micrometastáticos (≤2 mm) designados aleatoriamente para dissecção axilar ou não dissecção axilar. Os resultados atuais corroboram evidências já conhecidas e mostram que não houve diferença na sobrevida livre de doença entre os grupos, com não-inferioridade da dissecção axilar em relação à nenhuma dissecção axilar. Os resultados são tema da análise do cirurgião César Cabello dos Santos (foto), coordenador da Área de Mastologia do CAISM/Unicamp, em Campinas.
O estudo é financiado pelo International Breast Cancer Study Group, com a participação de pacientes de 27 instituições, em 9 países, e os resultados de longo prazo confirmam que omitir a dissecção axilar quando os linfonodos sentinelas contêm apenas micrometástases é seguro e previne sequelas potencialmente graves e crônicas em mulheres com câncer de mama inicial.
Nesta análise, a sobrevida livre de doença não diferiu entre os tratamentos (dissecção axilar vs não dissecção). O acompanhamento mediano de 931 pacientes na população por intenção de tratar foi de 9, 7 anos (IQR 7 ∙ 8–12 ∙ 7). A sobrevida livre de doença aos 10 anos foi de 76 ± 8% (IC95% 72 ± 5–81 ± 0) no grupo sem dissecção axilar em comparação com 74,9% (70 ∙ 5-79 ∙ 3) no grupo de dissecção axilar (HR 0∙85, IC 95% 0 ∙ 65–1 ∙ 11; log-rank p = 0 ∙ 24; p = 0 24 0024 para não inferioridade).
Descalonamento cirúrgico das axilas com micrometástases
Por César Cabello dos Santos
Os dados atualizados e recentemente publicados do IBCSG 23-01 1, agora com follow-up médio de 9,7 anos, fortalecem de forma robusta a prática de não realizar esvaziamento axilar em pacientes com câncer de mama e linfonodos sentinelas comprometidos por micrometástases (tamanho ≤ 2mm). Este foi o primeiro estudo fase III publicado e desenhado para avaliar exclusivamente o comprometimento axilar dos linfonodos sentinelas por micrometástases, Embora 44,8% e 29%, respectivamente, das pacientes dos braços de conservação da axila dos estudos ACOSOG Z0112 e EORTC- AMAROS3 também tenha sido de pacientes com micrometástases nos linfonodos sentinelas.
Vale destacar que assim como nos ensaios clínicos ACOSG Z00112 e EORTC-AMAROS3 , as pacientes submetidas a neoadjuvância não foram elegíveis para o IBCSG 23-011.
Estes três estudos de não inferioridade, que abrangeram populações diferentes de dois continentes, apresentaram conclusões semelhantes: baixas taxas de recidivas axilares e locorregionais nos dois grupos de estudo, sem diferença no tempo livre de doença entre conservar ou esvaziar a axila, além de diminuição significativa nas taxas de linfedema do braço, bem como de alterações motoras e sensitivas.
No entanto, algumas limitações do IBCSG 23-011 devem ser destacadas. A principal delas, ressaltada pelos autores, foi a dificuldade de recrutamento dos casos, o que levou a um tamanho amostral menor do que planejado. Apesar disto, também é relevante notar que alguns subgrupos foram pouco avaliados nas análises. Apenas 9% (n=86) das 931 pacientes foram submetidas a mastectomia.
Os autores observam ainda que apenas 5% das pacientes receberam tratamento radioterápico nas regiões axilares, porém não sabemos como foi o procedimento nas pacientes do grupo das mastectomias (foram irradiados os “platrões?”). Além disto, apenas 4% (41/931) das pacientes apresentavam mais do que um linfonodo sentinela comprometido.
Na prática, faltam dados robustos que sustentem a melhor conduta cirúrgica para a axila de pacientes submetidas às mastectomias com mais do que dois linfonodos sentinelas envolvidos com micrometástases. O ACOSOG Z0011 2 se restringiu ao grupo de tratamento conservador das mamas e estudou até dois linfonodos envolvidos, enquanto que o EORTC-AMAROS 3 subavaliou os grupos das mastectomias (17%) e os grupos com mais de dois linfonodos comprometidos (5%).
Mesmo assim, de uma forma geral, o “descalonamento” cirúrgico das axilas com micrometástases proposto pelo estudo IBCSG 23-011 configura-se como o padrão da rotina atual.
Referências:
1 - Galimberti, V., Cole, B. F., Viale, G., Veronesi, P., Vicini, E., Intra, M., … Taffurelli, M. (2018). Axillary dissection versus no axillary dissection in patients with breast cancer and sentinel-node micrometastases (IBCSG 23-01): 10-year follow-up of a randomised, controlled phase 3 trial. The Lancet Oncology - doi:10.1016/s1470-2045(18)30380-2
2 - Giuliano AE, Ballman KV, McCall L, et al. Effect of Axillary Dissection vs No Axillary Dissection on 10-Year Overall Survival Among Women With Invasive Breast Cancer and Sentinel Node MetastasisThe ACOSOG Z0011 (Alliance) Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017;318(10):918–926. doi:10.1001/jama.2017.11470
3 - Donker M, van Tienhoven G, Straver ME, Meijnen P, van de Velde CJ, Mansel RE, Cataliotti L, Westenberg AH, Klinkenbijl JH, Orzalesi L, Bouma WH, van der Mijle HC, Nieuwenhuijzen GA, Veltkamp SC, Slaets L, Duez NJ, de Graaf PW, van Dalen T, Marinelli A, Rijna H, Snoj M, Bundred NJ, Merkus JW, Belkacemi Y, Petignat P, Schinagl DA, Coens C, Messina CG, Bogaerts J, Rutgers EJ. Radiotherapy or surgery of the axilla after a positive sentinel node in breast cancer (EORTC 10981-22023 AMAROS): a randomised, multicentre, open-label, phase 3 non-inferiority trial. Lancet Oncol. 2014 Nov;15(12):1303-10. doi: 10.1016/S1470-2045(14)70460-7. Epub 2014 Oct 15
