Os cirurgiões oncológicos Glauco Baiocchi Neto e Audrey Tsunoda, membros da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO), comentam o estudo FIRES, que defende o mapeamento do linfonodo sentinela como alternativa de estadiamento para o câncer de endométrio. Publicado na edição de fevereiro do Lancet Oncology, o trabalho mostra que a técnica é comparável com o padrão-ouro de linfadenectomia na detecção da doença metastática.
A linfadenectomia como parte do estadiamento cirúrgico do câncer do endométrio ainda é um dos temas mais controversos da ginecologia oncológica. O estadiamento linfonodal traz o real risco de recorrência e orienta o tratamento adjuvante mais adequado. Porém, a maioria das pacientes com câncer de endométrio tem risco baixo de envolvimento linfonodal e excelente prognóstico. A realização da linfadenectomia sistemática em todos casos pode gerar morbidade desnecessária para a maioria das pacientes e a não realização da linfadenectomia o estadiamento inadequado.1
A pesquisa do linfonodo sentinela (PLNS), utilizada na rotina de outros tumores primários (mama, melanoma e vulva), pode ser uma estratégia cirúrgica aceitável entre a linfadenectomia sistemática e a não realização da linfadenectomia no câncer do endométrio. A PLNS é baseada no conceito de que a metástase linfonodal é um processo ordenado do tumor primário ao primeiro linfonodo da base linfonodal. Portanto, caso o sentinela esteja negativo, os demais linfonodos seguintes ao sentinela também estariam negativos.
Nesse sentido, nos últimos anos a PLNS no câncer do endométrio emergiu como um conceito inovador e encorajador a partir de diversas publicações uni-institucionais2-6 e uma multicêntrica7. A PLNS também é capaz de diagnosticar micrometástase após a avaliação imuno-histoquímica do linfonodo de maior risco de comprometimento (sentinela). Diversos marcadores (azul patente, tecnécio e indocianina verde) e técnicas (locais de injeção do marcador e via de acesso) foram descritos, assim como o uso de algoritmos com intuito de diminuir o risco de falsos negativos3. O marcador indocianina verde (ICG) tem mostrado maiores taxas de detecção, porém necessita de dispositivo para detecção da luz infravermelha (disponível em plataforma robótica e laparoscópica).8-10
Na ultima edição da Lancet Oncology foi publicado o estudo FIRES11. Trata-se de um estudo prospectivo multi-institucional (18 cirurgiões em 10 instituições) que incluiu 385 pacientes. O marcador utilizado foi ICG e injetado no colo do útero para PLNS. Os sentinelas negativos foram analisados por imuno-histoquímica. A linfadenectomia pélvica foi realizada em 340 casos e para-aórtica em 196 (58%) dos casos. 102 (29%) casos tinham histologia de alto grau. A taxa de detecção de pelo menos 1 LNS foi de 86% e bilateral em 52% dos casos. Foi encontrada metástase linfonodal em 41 (12%) casos, sendo que 36 casos tiveram pelo menos 1 LNS identificado. 19/35 (54%) casos tiveram a metástase diagnosticada apenas por imuno-histoquímica. A metástase linfonodal foi encontrada em 35 (97%) dos 36 casos, sendo descrita sensibilidade de 97.2% e valor preditivo negativo de 99.6%.
O estudo tem como ponto forte ser o maior estudo multicêntrico prospectivo até o momento, onde as pacientes foram submetidas a linfadenectomia sistemática (além da PLNS) e que incluiu cirurgiões ainda não afeitos à técnica. Apesar disso apresenta resultados comparáveis a publicações prévias em relação a sensibilidade e valor preditivo negativo do método. As taxas de detecção foram inferiores a outras publicações com o marcador ICG, porém semelhantes ao esperado com azul patente e justificado pela curva de aprendizado dos cirurgiões participantes do estudo. Tem ainda o mérito de ser sido estatisticamente delineado para determinar um valor preditivo negativo clinicamente aceitável pelo método.
O estudo FIRES reforça o papel da PLNS no estadiamento do câncer de endométrio. Porém algumas questões ainda não estão claras: todos linfonodos com doença microscópica (além do LNS) devem ser ressecados? Qual papel prognóstico da micrometástase e de células tumorais isoladas? Qual tratamento adjuvante indicar no diagnóstico de micrometástase e de células tumorais isoladas? Futuros estudos deverão nos responder essas questões.
Importante ressaltar que em qualquer instituição, a PLNS deve envolver equipe multidisciplinar dedicada à implementação e desenvolvimento da técnica e algoritmos devem ser usados com intuito de diminuir o risco de falsos negativos.
Autores: Glauco Baiocchi Neto é diretor do Departamento de Ginecologia Oncológica – AC Camargo Cancer Center, membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO) e do Grupo Brasileiro de Tumores Ginecológicos (EVA/GBTG).
Audrey Tsunoda é médica do Departamento de Ginecologia Oncológica do Hospital Erasto Gaertner, membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO) e do Grupo Brasileiro de Tumores Ginecológicos (EVA/GBTG).
Referências Bibliográficas
1 - Kumar S, Podratz KC, Bakkum-Gamez JN et al. Prospective assessment of the prevalence of pelvic, paraaortic and high paraaortic lymph node metastasis in endometrial cancer. Gynecol Oncol 2014; 132:38–43.
2 - Zahl Eriksson AG, Ducie J, Ali N, et al. Comparison of a sentinel lymph node and a selective lymphadenectomy algorithm in patients with endometrioid endometrial carcinoma and limited myometrial invasion. Gynecol Oncol. 2016;140(3):394-9.
3 - Barlin JN, Khoury-Collado F, Kim CH et al. The importance of applying a sentinel lymph node mapping algorithm in endometrial cancer staging: Beyond removal of blue nodes. Gynecol Oncol 2012; 125:531–535.
4 - Frumovitz M, Bodurka DC, Broaddus RR et al. Lymphatic mapping and sentinel node biopsy in women with high-risk endometrial cancer. Gynecol Oncol 2007;104:100–103.
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6 - Touhami O, Trinh XB, Gregoire J, et al. Predictors of non-sentinel lymph node (non-SLN) metastasis in patients with sentinel lymph node (SLN) metastasis in endometrial cancer. Gynecol Oncol. 2015;138(1):41-5.
7 - Ballester M, Dubernard G, Lécuru F, et al. Detection rate and diagnostic accuracy of sentinel-node biopsy in early stage endometrial cancer: a prospective multicentre study (SENTI-ENDO). Lancet Oncol. 2011;12(5):469-76.
8 - Abu-Rustum NR. Sentinel lymph node mapping for endometrial cancer: a modern approach to surgical staging. J Natl Compr Canc Netw. 2014;12(2):288-97.
9 - Khoury-Collado F, St Clair C, Abu-Rustum NR. Sentinel Lymph Node Mapping in Endometrial Cancer: An Update. Oncologist. 2016;21(4):461-6.
10 - Cormier B, Rozenholc AT, Gotlieb W et al. Sentinel lymph node procedure in endometrial cancer: A systematic review and proposal for standardization of future research. Gynecol Oncol 2015;138:478–485.
11 - Rossi EC, Kowalski LD, Scalici J, et al. A comparison of sentinel lymph node biopsy to lymphadenectomy for endometrial cancer staging (FIRES trial): a multicentre, prospective, cohort study. Lancet Oncol. 2017. pii: S1470-2045(17)30068-2.
Palavras-chave: ‘Linfonodo sentinela’, estadiamento, ‘câncer de endométrio’, ‘Glauco Baiocchi Neto’, ‘Audrey Tsunoda’, ‘Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica’, SBCO, FIRES, ‘AC Camargo Cancer Center’, ‘Grupo Brasileiro de Tumores Ginecológicos’, ‘EVA/GBTG’, ‘Hospital Erasto Gaertner’,
