A traquelectomia vaginal radical é um tratamento de preservação da fertilidade para pacientes com câncer cervical inicial. Estudo prospectivo, que constitui a maior série de casos (n= 471) com o acompanhamento mais longo (mediana de 13 anos) relatado até o momento, confirma a segurança oncológica da traquelectomia vaginal radical, associada a altas taxas de gravidez, com resultados de sobrevida livre de doença (96%) e sobrevida global (98%) equivalentes aos da histerectomia radical. Glauco Baiocchi (foto), líder do Centro de Referência em Tumores Ginecológicos do AC Camargo Cancer Center, comenta o estudo.
Apesar dos resultados oncológicos e de fertilidade encorajadores, faltam grandes estudos sobre traquelectomia vaginal radical. Neste estudo, foram registrados prospectivamente dados demográficos, histológicos, de fertilidade e de acompanhamento de pacientes consecutivas submetidas à traquelectomia vaginal radical entre março de 1995 e agosto de 2021.
Os resultados foram relatados no International Journal of Gynecologic Cancer. Um total de 471 pacientes com idade média de 33 anos (variação de 21 a 44) foram incluídas na base analítica; 83% (n = 390) eram mulheres nulíparas.
As indicações cirúrgicas foram estágios IA1 da Federação Internacional de Ginecologia e Oncologia (FIGO, 2009) com envolvimento do espaço linfovascular (LVSI) em 43 (9%) pacientes, IA1 multifocal em 8 (2%), IA2 em 92 (20%), IB1 em 321 (68%) e IB2/IIA em 7 (1%) pacientes, respectivamente. LVSI foi detectado em 31% (n=146). O estadiamento dos linfonodos foi realizado em 151 pacientes (32%) pela técnica do linfonodo sentinela com uma mediana de 7 (variação de 2 a 14) linfonodos e em 320 (68%) por linfadenectomia sistemática, com mediana de 19 (variação de 10 a 59) linfonodos coletados. O tumor residual foi confirmado histologicamente em 29% (n=136). No total, 270 pacientes (62%) estavam buscando gravidez, das quais 196 (73%) tiveram sucesso. Houve 205 nascidos vivos com um peso fetal médio de 2.345 g (variação de 680 a 4.010 g). O parto prematuro ocorreu em 94 gestações (46%).
Após um seguimento mediano de 159 meses (intervalo 2–312), recorrências foram detectadas em 16 pacientes (3,4%), das quais 43% ocorreram depois de 5 anos após a traquelectomia vaginal radical. Dez pacientes (2,1%) morreram de doença (cinco delas mais de 5 anos após a traquelectomia vaginal radical). A sobrevida global, a sobrevida livre de doença e a sobrevida específica para câncer foram de 97,5%, 96,2% e 97,9%, respectivamente.
“Nosso estudo confirma a segurança oncológica da traquelectomia vaginal radical associada a uma alta chance de gravidez. A alta taxa de parto prematuro pode ser devido à perda de volume cervical”, concluem os autores, acrescentando que esses dados oncológicos de longo prazo podem servir como referência para futuras modificações na cirurgia de preservação da fertilidade.
O câncer cervical continua sendo um problema relevante, mesmo em países de renda mais alta. Quando mulheres nulíparas são diagnosticadas com câncer cervical, o tratamento de preservação da fertilidade se torna uma questão importante.
A traquelectomia vaginal radical, introduzida por Daniel Dargent em 1994,3 foi a primeira terapia de preservação da fertilidade para pacientes com câncer cervical inicial, mas não conseguiu obter aceitação mundial. Até o momento, houve aproximadamente 1.500 traquelectomias vaginais radicais relatadas com frequência decrescente, enquanto aumentaram as publicações sobre traquelectomia radical abdominal ou robótica aumentaram.
O estudo em contexto
Por Glauco Baiocchi, líder do Centro de Referência em Tumores Ginecológicos do AC Camargo Cancer Center
Trata-se da publicação da maior experiência, a maior série na literatura sobre traquelectomia radical vaginal. Esse procedimento foi descrito inicialmente por Daniel Dargent e nos últimos 30 anos permitiu que mulheres com câncer do colo de útero pudessem ter filhos.
A traquelectomia é um procedimento que tem a radicalidade de uma histerectomia radical, onde se preserva o corpo do útero, os ovários e trompas. Nesta série, a ressecção no colo do útero era feita por via vaginal e a parte da avaliação linfonodal feita por via laparoscópica. Então, é realmente uma série bem interessante, de uma grande experiência. No entanto, como existe uma dificuldade na formação da cirurgia vaginal no mundo, essa não foi uma técnica muito difundida, ainda mais com o advento da traquelectomia aberta e, posteriormente, com a cirurgia minimamente invasiva.
Em 2018, tivemos a publicação do estudo do LACC, demonstrando que a paciente submetida à cirurgia minimamente invasiva tinha risco 4 vezes maior de óbito quando comparada à cirurgia aberta. Assim, o padrão ouro passou a ser a histerectomia radical por via aberta.
Em relação à preservação de fertilidade, existe um grande estudo grande IRTA (International Radical Trachelectomy Assessment), inclusive com a inclusão de grande número de pacientes no Brasil. Esse estudo retrospectivo, publicado há alguns anos, avaliou a traquelectomia radical aberta versus a laparoscópica mínima invasiva e não mostrou diferença em relação ao método. Não podemos, no entanto, extrapolar os dados do IRTA por ser uma técnica preservadora de fertilidade, porque temos um dado tão forte como o do LARCC. E, como já exposto, existe uma curva de aprendizado que não é tão simples para a traquelectomia radical.
A série mostra uma boa taxa de gestação e realmente acredito que vamos migrar para cirurgias mais conservadoras para esse grupo de mulheres com tumores de até 2 cm, que a princípio constituem doença restrita ao colo do útero. Para essas pacientes estudos recentes mostram que a cirurgia conservadora é uma tendência, como a histerectomia simples ou até a conização. O estudo SHAPE (Simple Hysterectomy and Pelvic Node Assessment) é um trabalho prospectivo com 100 pacientes. Em pacientes com câncer cervical de baixo risco, a histerectomia simples não foi inferior à histerectomia radical em relação à incidência de recorrência pélvica em 3 anos, preservando a fertilidade.
Referência:
Kohler C, Plaikner A, Siegler K, et al
Radical vaginal trachelectomy: long-term oncologic and fertility outcomes in patients with early cervical cancer
International Journal of Gynecologic Cancer 2024;34:799-805.
