O estudo original do RTOG 0617 foi prospectivo, aleatorizado, fase 3, com estrutura 2 x 2, investigando o impacto em sobrevida global de pacientes com tumores de pulmão não células não pequenas estádios III e dose padrão de radioterapia (60Gy em 30 frações) ou alta dose (74Gy em 37 frações), com ou sem Cetuximab em ambos os braços, além de quimioterapia com Paclitaxel e Cisplatina1.
Em sua primeira publicação1 em 2015, ainda com curto seguimento de 22,9 meses, a comunidade médica foi surpreendida por resultados inferiores de sobrevida global quando da elevação de dose de 60Gy para 74Gy e a adição de Cetuximab não trouxe benefício. Entretanto, duas técnicas de radioterapia foram permitidas, tanto radioterapia conformada tridimensional (RTC-3D) quanto a mais moderna técnica de intensidade modulada do feixe (IMRT), com melhor distribuição de dose e proteção de órgãos de risco. Diversas “justificativas” para o pior desempenho do escalonamento de dose foram levantadas, sem confirmação possível.
Quatro anos após a primeira publicação veio o segundo paper com dados atualizados e seguimento mediano de 5,1 anos, confirmando dose padrão de 60Gy com melhor sobrevida global que dose elevada de 74Gy, identificação de volumes de coração irradiado nas doses de 5Gy (V5) e 30Gy (V30) associados a desfecho, identificando que talvez a qualidade técnica do planejamento e tratamento pudessem afetar os resultados de sobrevida global, estritamente correlacionados à toxicidade cardíaca2.
E finalmente tivemos a publicação da análise secundária avaliando somente os 483 pacientes que receberam quimiorradioterapia sem Cetuximab e comparados pela técnica empregada, RTC-3D ou IMRT3. Finalmente, conseguiu-se identificar que a redução de doses elevadas em coração e pulmões proporcionada pelo IMRT pode reduzir a pneumonite grau 3 em mais de duas vezes e o volume cardíaco recebendo dose elevada de 20Gy (V20), 40Gy (V40) e 60Gy (V60), redução esta intimamente associada à diminuição de mortalidade global, especialmente pelo V40 na análise multivariada. Curiosamente, nesta análise secundária o volume pulmonar irradiado com dose baixa de 5Gy (V5), anteriormente associado a maior toxicidade e pior sobrevida global, mostrou-se irrelevante.
Este estudo reforça que a técnica de IMRT para tratar pulmão, desde que respeitados os critérios técnicos de qualidade do planejamento, traz redução de toxicidade grave cardíaca e pulmonar e esta redução está associada a maior sobrevida global, abrindo caminho para novos estudos de escalonamento de dose em pulmão.
Referências
- Bradley JD, Paulus R, Komaki RU et al. Standard-dose versus high-dose conformal radiotherapy with concurrent and consolidation carboplatin plus paclitaxel with or without cetuximab for patients with stage IIIA or IIIB non-small-cell lung cancer (RTOG 0617): a randomised, two-by-two factorial phase 3 study. Lancet Oncol 2015;16(2)187-99
- Bradley JD, Hu C, Komaki RU et al. Long-Term Results of NRG Oncology RTOG 0617: Standard Versus High-Dose Chemoradiotherapy with or Without Cetuximab for Unresectable Stage III Non-Small-Cell Lung Cancer. J Clin Oncol 2019;38(7)706-14
- Chun SG, Hu C, Komaki RU et al. Long-Term Prospective Outcomes of Intensity Modulated Radiotherapy for Locally Advanced Lung Cancer; A Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol 2024 online June, 27 – doi:10.1001/jamaoncol.2024.1841
*Rodrigo Hanriot é radio-oncologista e diretor do Departamento de Radioterapia do Hospital Alemão Oswaldo Cruz
