A edição de abril do Lancet Oncology (vol.17, nº 2) mostra os resultados do projeto OnCoRe, que comparou a Observação (watch and wait) versus a ressecção cirúrgica após quimiorradioterapia em pacientes com câncer retal. Os dados sugerem que a indução de uma resposta clínica completa através de quimiorradioterapia seguida da observação é uma opção de tratamento para pacientes com câncer retal. O oncologista Gabriel Prolla, presidente do Grupo Brasileiro de Tumores Gastrointestinais, comenta os resultados e aponta as limitações do estudo.
O objetivo do OnCoRe é ampliar as evidências sobre a segurança da abordagem watch and wait, comparando resultados oncológicos entre os pacientes submetidos à observação e aqueles submetidos à ressecção cirúrgica (tratamento padrão).
Métodos
O OnCoRe (Oncological Outcomes after Clinical Complete Response in Patients with Rectal Cancer) é um estudo de coorte que incluiu pacientes de todas as idades com diagnóstico de adenocarcinoma retal, sem metástases à distância, que receberam quimiorradioterapia pré-operatória (45 Gy em 25 frações diárias) com quimioterapia concomitante à base de fluoropirimidina. Os investigadores selecionaram dados de pacientes de um centro de câncer em Manchester, no Reino Unido, entre 14 de janeiro de 2011 e 15 de abril de 2013.
Os pacientes que tiveram uma resposta clínica completa foram acompanhados pela abordagem de Observação watch and wait, e os pacientes que não alcançaram resposta clínica completa foram abordados com ressecção cirúrgica.
O desfecho primário foi sobrevida livre de doença a partir do início da quimiorradioterapia e os desfechos secundários incluíram sobrevida global e sobrevida livre de colostomia. As análises comparativas foram ajustadas por idade, estadiamento e performance status.
Achados
259 pacientes foram incluídos a partir do centro de Manchester, dos quais 228 foram submetidos à ressecção cirúrgica; 31 tiveram resposta completa e foram designados para a vigilância (watch and wait). Mais 98 pacientes foram adicionados ao grupo de Observação, que totalizou assim 129 participantes.
Durante um seguimento médio de 33 meses, a taxa de recorrência local foi de 34% no braço de Observação, com 44 indivíduos em progressão; 36 (88%) dos 41 pacientes com recorrência local não-metastáticos foram resgatados.
Nas análises combinadas (109 pacientes em cada grupo de tratamento), não houve diferença na sobrevida livre de doença em 3 anos entre o grupo de Observação (78% [63-87] ) e o grupo tratado cirurgicamente (88% [95% CI 75-94]; p = 0 · 043). Da mesma forma, não houve diferença na sobrevida global em 3 anos (96% no braço de Observação [88-98] versus 87% [77-93] para a ressecção cirúrgica; p = 0 · 024).
Em contraste, os pacientes acompanhados por Observação apresentaram melhor sobrevida livre de colostomia em 3 anos do que aqueles submetidos à cirurgia (74% [95% CI 64-82] vs 47% [37-57]; taxa de risco 0,445; p <0 · 0001). A diferença absoluta aos 3 anos foi de 26%, favorecendo o braço de Observação.
Os resultados sugerem que a Observação beneficia parcela substancial de pacientes com câncer retal, evitando cirurgia e colostomia permanente, sem comprometer a segurança oncológica em 3 anos. Para os autores, os resultados devem subsidiar a tomada de decisão no início da quimiorradioterapia.
“Acho o estudo muito interessante e é uma série maior, de tamanho parecido com a séria da Dra. Habr-Gama, mas mesmo assim pequeno para ser considerado definitivo”, avalia Gabriel Prolla, presidente do Grupo Brasileiro de Tumores Gastrointestinais (GTG). “É mais um trabalho sugerindo que esta abordagem deve ser mais estudada e é factível de ser realizada”, aponta.
Para o oncologista, a maior dificuldade do estudo é a comparação entre o grupo que obtém resposta clínica completa e o grupo operado. “A comparação mais justa seria com pacientes que obtêm resposta clínica completa, mas que são operados. A SG é semelhante entre o grupo que não operou e o que foi operado, mas com seguimento muito curto e número de pacientes insuficiente para termos uma conclusão definitiva quanto à equivalência da sobrevida global. A taxa de pacientes livre de colostomia obviamente é mais alta no grupo que não foi cirurgicamente abordado e é o principal atrativo de não operar. A taxa de recaída-local, de 38% em 3 anos, está dentro do reportado em outras séries e reforça a necessidade de seguimento rigoroso e mais frequente no grupo não operado. A taxa de cirurgia de resgate foi adequada, sugerindo que estes pacientes inicialmente não operados podem ser resgatados por cirurgia, mas não há dados da morbi-mortalidade ou dificuldade técnica da cirurgia de resgate”, prossegue.
Em conclusão, Prolla avalia que, “apesar de ser mais um estudo promissor, não é um trabalho que permite que esta abordagem seja universalizada na comunidade oncológica. Ainda há outras questões que precisam ser definidas, como a dose da RT combinada com 5-FU (os vários estudos utilizaram doses diferentes), o tempo que deve se esperar para resposta clínica completa antes de operar o paciente e a padronização dos critérios de definição de resposta clínica completa”.
O presidente do GTG ressalta que o grupo do ICESP está conduzindo um estudo randomizado entre cirurgia e watch-and-wait em pacientes com resposta clínica completa à quimiorradioterapia em câncer de reto. “Este estudo será importante e esperamos que eles consigam recrutar pacientes em número suficiente para tentarmos ter uma definição mais clara sobre o papel do watch-and-wait nesses pacientes”, conclui.
Referências: Watch-and-wait approach versus surgical resection after chemoradiotherapy for patients with rectal cancer (the OnCoRe project): a propensity-score matched cohort analysis
