A necessidade de esofagectomia padrão após quimiorradioterapia neoadjuvante deve ser reconsiderada para pacientes que respondem ao tratamento neoadjuvante. É o que conclui estudo de Noordmann et al, do grupo holandês de pesquisa (SANO Study Group), publicado na edição de julho do Lancet Oncology. Quem comenta os resultados do trabalho é o cirurgião oncológico Felipe Coimbra (foto), diretor do Departamento de Cirurgia Abdominal do AC Camargo Cancer Center.
Após quimiorradioterapia neoadjuvante para câncer de esôfago, aproximadamente metade dos pacientes com carcinoma de células escamosas e um quarto daqueles com adenocarcinoma têm resposta patológica completa do tumor primário antes da cirurgia, situações em que a preservação de órgão deve ser considerada. Neste estudo, o objetivo foi estabelecer a acurácia da detecção de doença residual após quimiorradioterapia neoadjuvante com diferentes abordagens diagnósticas e avaliar qual a combinação ideal de técnicas diagnósticas para avaliação de resposta clínica.
“Este estudo é uma avaliação bem interessante da capacidade e segurança da avaliação da resposta clínica de tumores de esôfago que realizaram rádio e quimioterapia neoadjuvantes, uma vez que todos os estudos anteriores nesta situação não avaliavam os pacientes com exames adequados. Além disso, é um preparatório para um próximo estudo que pretende avaliar o tratamento definitivo com rádio e quimioterapia versus a quimioterapia neoadjuvante e cirurgia”, afirma o cirurgião oncológico Felipe Coimbra.
Métodos
O preSANO foi um estudo de coorte prospectivo, multicêntrico, que envolveu seis centros na Holanda. Os pacientes elegíveis tinham carcinoma espinocelular ou adenocarcinoma gástrico ou esofagogástrico histologicamente comprovado, ressecável e eram elegíveis para possível terapia curativa com quimiorradioterapia neoadjuvante (cinco ciclos semanais de carboplatina [área sob a curva 2 mg / mL por min] mais paclitaxel [50 mg / m2 de área de superfície corporal] combinada com radioterapia de 41 · 4 Gy em 23 frações) seguida de esofagectomia.
De 4 a 6 semanas após o término da quimiorradioterapia neoadjuvante, os pacientes foram submetidos a diferentes avaliações diagnósticas de resposta clínica, envolvendo esofagogastroduodenoscopia com biópsias e ultrassonografia endoscópica com medida da espessura máxima do tumor. Pacientes com doença residual locorregional histologicamente comprovada ou sem passagem durante a endoscopia e sem metástases à distância foram submetidos à ressecção cirúrgica imediata. Nos demais pacientes, foi realizada uma segunda avaliação da resposta clínica (PET-CT, esofagogastroduodenoscopia com biópsias, ultrassonografia endoscópica com medida da espessura máxima do tumor e punção aspirativa com agulha fina de linfonodos suspeitos), seguida da cirurgia 12–14 semanas após a conclusão da quimiorradioterapia neoadjuvante.
O endpoint primário foi a correlação entre a resposta clínica obtida durante as avaliações e a resposta patológica final em amostras de ressecção, avaliada pela proporção de grau de regressão tumoral (TRG) 3 ou 4 (carcinoma residual> 10% no espécime de ressecção) com achados de tumores residuais que não foram detectados durante as avaliações de resposta clínica.
Resultados
207 pacientes foram incluídos na análise. Oito dos 26 tumores TRG3 ou TRG4 (31% [IC 95% 17-50]) não foram identificados pela endoscopia com biópsias regulares e punção aspirativa por agulha fina. Quatro dos 41 tumores TRG3 ou TRG4 (10% [IC 95% 4-23]) não foram identificadoscom biópsias e punção aspirativa por agulha fina. A ultrassonografia endoscópica com medição da espessura máxima do tumor não detectou tumores residuais TRG3 ou TRG4 em 11 dos 39 pacientes (28% [IC 95% 17-44]). PET-CT não detectou seis dos 41 tumores TRG3 ou TRG4 (15% [IC 95% 7-28]). O PET-CT detectou metástases histologicamente comprovadas a intervalos distantes em 18 (9%) de 190 pacientes (um carcinoma de células escamosas, 17 adenocarcinomas).
Os autores concluíram que, após quimiorradioterapia neoadjuvante para câncer de esôfago, a avaliação da resposta clínica com ultrassonografia endoscópica e biópsias, incluindo punção aspirativa por agulha fina de linfonodos suspeitos, foi adequada para diagnosticar doença residual locorregional. A realização de PET ‐ CT também foi adequada para diagnóstico de metástases de intervalo. Agora, a vigilância ativa com essa combinação de modalidades diagnósticas está sendo avaliada em estudo randomizado controlado de fase 3 (estudo SANO).
Segundo Felipe, cabe levantar algumas questões referentes ao estudo. “No tratamento do câncer, rotineiramente é feito o planejamento terapêutico do paciente que será reavaliado em cada fase, e quando se é planejado radioterapia pré-operatória sabemos que na maioria das vezes existem diferenças em caso de tratamento radioterápico definitivo, como por exemplo, a extensão do campo, envolvimento ou não dos linfonodos, margens, dose, etc”.
Outra questão levantada pelo especialista são os conceitos que devem ser utilizados, uma vez que se entende que a neoadjuvância precede um tratamento cirúrgico e, portanto, será complementado posteriormente. “Em caso de mudança de conduta no meio do tratamento, este seria definitivo, e não mais neoadjuvante, enquanto a cirurgia complementar por recidiva ou por persistência de doença, seria considerada cirurgia de resgate”, observa.
“Outro ponto importante é que mesmo neste estudo inicial a maioria dos pacientes ainda vai diretamente para a cirurgia. Logo, não se pode considerar esta mudança de conduta como adequada, por que ainda há uma taxa falha considerável dos métodos de imagem e endoscópicos para avaliação de resposta completa, mesmo nos casos de biopsias negativas e aparente resposta clínica/radiológica completa”, ressalta Coimbra.
Referências: Detection of residual disease after neoadjuvant chemoradiotherapy for oesophageal cancer (preSANO): a prospective multicentre, diagnostic cohort study; Noordman, Bo JanDoukas, Michael et al.The Lancet Oncology , Volume 19 , Issue 7, 965 - 974
