Artigo de Quenèt F et al. publicado online 18 de janeiro no Lancet Oncology reporta resultados finais do ensaio de Fase III (PRODIGE 7) mostrando que a adição de quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC) à cirurgia citorredutora não mostrou benefício de sobrevida global e ainda aumentou as complicações pós-operatórias em pacientes com metástase peritoneal do câncer colorretal. “A partir de agora, este é um estudo de referência no tratamento dos pacientes com tumores colorretais avançados”, destaca o cirurgião oncológico Felipe Coimbra (foto), diretor do Departamento de Cirurgia Abdominal do AC Camargo Cancer Center.
“A cirurgia citorredutiva e a quimioterapia intraperitoneal hipertérmica são uma abordagem de tratamento multimodal que combina intervenções cirúrgicas de extensão variável com a administração de drogas citotóxicas aquecidas na cavidade abdominal. Até algum tempo, este tratamento foi bastante popular para metástases peritoneais de câncer colorretal. Entretanto, ensaios clínicos randomizados (RCT) recentes questionam o benefício de HIPEC para o tratamento do CRC e levantam questões fundamentais sobre a interpretação desses resultados”, observa.
Neste ensaio clínico randomizado, financiado pelo grupo cooperativo francês Unicancer, foram considerados pacientes com idades entre 18-70 anos, com câncer colorretal histologicamente comprovado e metástase peritoneal, bom status de desempenho (OMS 0 ou 1) e Índice de Câncer Peritoneal ≤ 25, inscritos a partir de 17 centros de câncer na França. Os pacientes elegíveis, com expectativa de vida de pelo menos 12 semanas, receberam quimioterapia sistêmica por 6 meses. Os pacientes nos quais a ressecção macroscópica completa ou ressecção cirúrgica com menos de 1 mm de tecido tumoral residual foi concluída foram randomizados (1: 1) para cirurgia citorredutora com ou sem HIPEC à base de oxaliplatina.
A randomização foi estratificada por centro, integridade da citorredução, número de linhas anteriores de quimioterapia sistêmica e tempo de quimioterapia sistêmica obrigatória pelo protocolo. Oxaliplatina HIPEC foi administrada por técnicas de abdômen fechado (360 mg / m 2) ou aberto (460 mg / m 2), e quimioterapia sistêmica (400 mg / m 2 de fluorouracil e 20 mg / m 2 de ácido folínico) foi administrada por via intravenosa 20 min antes de HIPEC. Todos os indivíduos receberam quimioterapia sistêmica (de escolha do investigador) com ou sem terapia-alvo antes ou após a cirurgia, ou ambos. O endpoint primário foi a sobrevida global, analisada na população com intenção de tratar. A segurança foi avaliada em todos os pacientes que receberam cirurgia.
Resultados
Entre 11 de fevereiro de 2008 e 6 de janeiro de 2014, foram incluídos 265 pacientes, 133 no grupo de cirurgia citorredutora mais HIPEC e 132 no grupo de cirurgia citorredutora isolada. Após acompanhamento médio de 63,8 meses (IQR 53,0-77,1), a sobrevida global mediana foi de 41,7 meses (IC 95% 36,2-53,8) no grupo de cirurgia citorredutora mais HIPEC e de 41, 2 meses (35 · 1–49 · 7) no grupo tratado com cirurgia citorredutora isolada (razão de risco 1 · 00 [95 · 37% CI 0 · 63-1 · 58]; log-rank estratificado p = 0 · 99).
Em 30 dias, duas (2%) mortes relacionadas ao tratamento ocorreram em cada grupo. Eventos adversos de grau≥ 3 em 30 dias foram semelhantes em frequência entre os dois grupos, com (56 [42%] de 133 pacientes na cirurgia citorredutora mais HIPEC vs 42 [32%] de 132 pacientes no grupo de cirurgia citorredutora isolada; p = 0,083). No entanto, os autores destacam que aos 60 dias, eventos adversos de grau ≥ 3 foram mais frequentes no grupo que recebeu HIPEC (34 [26%] de 131 vs 20 [15%] de 130; p = 0,035).
“Considerando a ausência de benefício de sobrevida global após a adição de HIPEC à cirurgia citorredutora, além das complicações tardias pós-operatórias mais frequentes com esta combinação, nossos dados sugerem que a cirurgia citorredutora por si só deve ser a pedra angular das estratégias terapêuticas com intenção curativa para metástases peritoneais colorretais”, afirmam os autores.
Para Coimbra, a publicação revisada por pares em revista de grande impacto traz reconhecimento à importância do estudo, ressaltando o papel da cirurgia para os benefícios de sobrevivência observados. “A HIPEC com oxaliplatina não demonstrou benefícios de SG, mas complicações associadas foram relatadas como significativamente aumentadas. Vale destacar, porém, que nenhuma das duas modalidades de tratamento aumentou as taxas de mortalidade em 30 dias”, esclarece.
O especialista apota como crítica ao estudo o planejamento da estimativa do tamanho da amostra, baseado na suposição de um ganho médio de SG de 30 a 48 meses pelo tratamento HIPEC utilizado. “Em retrospecto, essa suposição parece ser excessivamente otimista devido às diferenças mínimas de SG observadas entre os dois grupos, sugerindo que os efeitos da HIPEC foram muito superestimados, enquanto a relevância da cirurgia radical foi subestimada”, diz.
“A partir de agora, este é um estudo de referência no tratamento dos pacientes com tumores colorretais avançados, com elevado nível de evidência, demonstrando o papel da técnica cirúrgica precisa e cuidadosa como um dos pilares do tratamento das metástases peritoneais dos tumores de colorretais”, conclui.
Este ensaio está registado no ClinicalTrials.gov: NCT00769405.
Referência: Quénet F Elias D Roca L et al. Cytoreductive surgery plus hyperthermic intraperitoneal chemotherapy versus cytoreductive surgery alone for colorectal peritoneal metastases (PRODIGE 7): a prospective, multicentre, phase 3, randomised open-label trial. Lancet Oncol. 2021; (published online Jan 18.).
