Que método de imagem é mais eficaz para o rastreio de mulheres com história familiar de câncer de mama e alto risco de desenvolver a doença? Publicado no Lancet Oncology, estudo realizado em 12 hospitais na Holanda, com mulheres entre 30 e 55 anos com risco de pelo menos 20% de desenvolver câncer de mama, mas com BRCA1, BRCA2 e TP53 tipo selvagem, mostrou que a ressonância magnética foi mais eficaz que a mamografia nessa população. As médicas Linei Urban e Simone Elias comentam os resultados.
Aproximadamente 15% de todos os casos de câncer de mama ocorrem em mulheres com história familiar da doença, sem mutação nos genes BRCA1, BRCA 2 e TP53. Neste estudo multicêntrico, randomizado e controlado, foram elegíveis mulheres entre 30 e 55 anos, com risco cumulativo de pelo menos 20% para câncer de mama e com BRCA1, BRCA2 e TP53 do tipo selvagem, randomizadas 1: 1 para receber exame de ressonância magnética anual e exame clínico das mamas mais mamografia bienal (grupo MRI) ou mamografia anual e exame clínico das mamas (grupo de mamografia).Os desfechos primários foram número, tamanho e estado nodal dos cânceres de mama detectados. As análises foram feitas por intenção de tratar.
Resultados
Entre 1º de janeiro de 2011 e 31 de dezembro de 2017, 1355 mulheres foram elegíveis para o estudo, sendo 675 no grupo de ressonância magnética e 680 no grupo de mamografia. O número médio de rodadas de triagem por mulher foi de 4 · 3 (DP 1 · 76).
Os resultados mostram que mais casos de câncer de mama foram detectados no grupo de ressonância magnética do que no grupo de mamografia (40 vs 15; p = 0,0017). Os casos de câncer invasivo (24 no grupo MRI e oito no grupo de mamografia), embora mais frequentes no grupo de ressonância magnética, identificaram lesões menores no grupo de MRI em relação aos achados mamográficos (mediana de 9 mm [5-14] vs 17 mm [13-22]; p = 0,010). A presença de linfonodos positivos foi menor no grupo de MRI (quatro [17%] de 24 versus cinco [63%] de oito; p = 0,023).
Em conclusão, os cânceres detectados nos exames de imagem foram significativamente mais precoces no grupo MRI (12 de 25 [48%] comparados aos tumores identificados no grupo da mamografia (1 de 15 [ 7%] foram cânceres estágio T1a e T1b; um (4%) de 25 no grupo MRI e dois (13%) de 15 no grupo de mamografia foram estágio T2 ou superior; p = 0 · 035) e os tumores linfonodo positivos foram menos frequentes (dois [11%] de 18 no grupo de ressonância magnética vs cinco [63%] de oito no grupo de mamografia; p = 0,014). Todos os sete tumores estágio T2 ou superior foram nas duas maiores categorias de densidade mamária (p = 0 · 0077).
“A ressonância magnética detectou mais casos de câncer em estágio inicial do que a mamografia”, descrevem os autores. “O diagnóstico precoce pode reduzir o uso de quimioterapia adjuvante e diminuir a mortalidade relacionada ao câncer de mama. No entanto, o rastreio por MRI pode ser às custas de mais resultados falso-positivos, especialmente em mulheres com alta densidade mamária”, observam.
“A ressonância magnética é o método mais sensível para detecção do câncer de mama em estádios precoces. No entanto, o grande desafio é minimizar seus resultados falsos-positivos”, explica Simone Elias, Professora adjunta doutora na Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). “O custo do exame e a logística para sua realização, principalmente pelo uso de contraste, impedem seu uso para rastreio. Os resultados dos estudos de protocolos de exames mais curtos (Fast MRI) talvez auxiliem a diminuir esses empecilhos”, acrescenta.
A especialista observa que o diagnóstico dos carcinomas in situ, que também era inadequado, vem melhorando progressivamente, e trabalhos recentes têm mostrado taxas cada vez mais elevadas de detecção destas lesões, inclusive de graus mais baixos. “Para atingir a performance ótima da RM, é necessário serviços com equipamento, protocolo e equipe dedicados ao diagnóstico das doenças mamárias. Nestas condições, a RM mostra sua melhor relação custo/efetividade, avalia.
Para Linei Urban, responsável pelo setor de Mama da Clínica DAPI, em Curitiba, e coordenadora da Comissão Nacional de Mama do Colégio Brasileiro de Radiologia, os resultados observados neste estudo vêm trazer dados importantes sobre a utilidade da mamografia e da ressonância magnética no grupo de pacientes de alto risco, permitindo personalizar cada vez mais o rastreamento do câncer de mama. “Isso porque a mamografia é atualmente o exame padrão ouro para o rastreamento do câncer de mama, incluindo tanto as mulheres de alto risco, quanto as de risco habitual. Entretanto, apresenta limitações no grupo de pacientes de alto risco: como a maioria desenvolve o câncer antes dos 50 anos (em especial o BRCA1), a densidade mamária geralmente é alta, reduzindo a sensibilidade na detecção de pequenas lesões. Outro dado é que raramente essas pacientes apresentam-se com calcificações, o que reduz a importância da mamografia nesse grupo”, afirma.
Por outro lado, a ressonância magnética tem maior sensibilidade na detecção dos tumores de alto grau, que representam a maioria no grupo de alto de risco. “Dessa forma, este trabalho comprova que a ressonância magnética anual, associada à mamografia bienal, detecta tumores menores e mais precoces, o que pode impactar a mortalidade desse grupo. Mas tão importante quanto o impacto na mortalidade é permitir tratamentos cirúrgicos e sistêmicos menos agressivos, o que reduz o tempo de afastamento do mercado de trabalho desse grupo de mulheres geralmente em idade produtiva”, observa Linei. “Resultados como estes já podem ser reproduzidos se os exames de ressonância magnética forem feitos com alta qualidade e avaliados por médicos capacitados. Só assim é possível reduzir falso positivo e melhorar o custo benefício", conclui a especialista.
Referência: Saadatmand, S., Geuzinge, H. A., Rutgers, E. J. T., Mann, R. M., de Roy van Zuidewijn, D. B. W., Zonderland, H. M., … van Druten, E. (2019). MRI versus mammography for breast cancer screening in women with familial risk (FaMRIsc): a multicentre, randomised, controlled trial. The Lancet Oncology. doi:10.1016/s1470-2045(19)30275-x
