Estudos anteriores sugerem que a erradicação do vírus da hepatite C (HCV) com agentes antivirais de ação direta (DAAs) reduz o risco de carcinoma hepatocelular (HCC). Agora, um grande estudo retrospectivo publicado na Hepatology demonstrou que o risco de HCC em pacientes com resposta virológica sustentada após o tratamento com DAA não regrediu após 3,6 anos de acompanhamento, especialmente em pacientes com cirrose. “Os resultados sustentam a indicação de rastreamento ultrassonográfico de HCC em pacientes com cirrose induzida pelo HCV, a despeito de cura sorológica”, afirma o oncologista Duílio Rocha Filho (foto), chefe do Serviço de Oncologia Clínica do Hospital Universitário Walter Cantídio (UFC-CE) e membro da diretoria do Grupo Brasileiro de Tumores Gastrointestinais (GTG).
Os pesquisadores examinaram a incidência global e trimestral de carcinoma hepatocelular (HCC) em 18.076 pacientes de 129 hospitais da Veterans Health Administration que foram curados da infecção pelo HCV (resposta virológica sustentada) com terapia DAA em 2015. O acompanhamento foi realizado até 30 de setembro de 2018.
Os pesquisadores também avaliaram os efeitos de fatores demográficos, achados laboratoriais e escores de fibrose-4 (FIB-4) e AST para o índice da razão AST-plaquetas (APRI) no risco de HCC.
Durante o seguimento médio de 3 anos, 544 casos incidentes de carcinoma hepatocelular foram diagnosticados. Em pacientes sem cirrose, a incidência de carcinoma hepatocelular foi bem abaixo do limiar de risco de 1,5%, no qual o rastreamento da doença é custo-efetivo. Entre os pacientes com cirrose, houve significativamente maior risco de HCC (hazard ratio ajustada, 4,1), que persistiu durante o acompanhamento. O risco de HCC foi mais alto em pacientes que tinham altos níveis de FIB-4/APRI, tanto em pacientes com cirrose como em não-cirróticos. O risco de HCC diminui em pacientes com cirrose que apresentaram redução dos escores FIB ‐ 4/APRI, mas permaneceu mais alto do que o limite aceito para a vigilância do HCC.
O risco de HCC aumentou com o avanço da idade, uso de álcool e infecção pelo genótipo 3 do vírus da hepatite C. Em pacientes sem cirrose, o escore FIB-4 ou APRI elevado e o uso de álcool após o tratamento para o vírus da hepatite C foram associados a um aumento do risco de carcinoma hepatocelular. A maioria dos pacientes tratados para fibrose hepática em estádio inicial apresentou baixo risco estável.
Segundo os autores, um achado importante do estudo é a persistência observada no aumento do risco de carcinoma hepatocelular, apesar da erradicação do vírus da hepatite C em pacientes com cirrose. “Por enquanto, a tática mais segura é continuar a vigilância do HCC nesses pacientes. O trabalho sugere que a estratificação de risco é possível e que o uso de variáveis demográficas e sistemas de pontuação simples, como FIB-4 ou APRI, poderiam identificar pacientes que necessitam de vigilância mais próxima para o carcinoma hepatocelular”, concluíram.
Rastreamento de HCC em pacientes com cirrose induzida pelo HCV
Por Duilio Rocha Filho
O uso de antivirais de ação direta (DAAs) trouxe uma revolução ao tratamento da hepatite C. A taxa de resposta sorológica completa, que era de aproximadamente 40% com interferon, foi elevado a mais de 95% com as novas terapias. O sucesso do tratamento antiviral reflete-se em menor mortalidade relacionada ao fígado e, de acordo com estudos observacionais, em redução do risco de desenvolvimento de HCC.
Por outro lado, apesar da cura sorológica com DAAs, a chance de surgimento de HCC não é eliminada. A carência de estudos com seguimento prolongado após as novas terapias antivirais gera incerteza sobre seu impacto no risco de HCC ao longo do tempo e, por conseguinte, trazem dúvida sobre como melhor acompanhar os indivíduos tratados.
A publicação de Kanwal et al traz novos dados sobre a questão. Os autores não encontraram um declínio do risco de HCC em pacientes com resposta sorológica completa depois do uso de DAAs, após um tempo de seguimento médio de 3,6 anos. Observou-se que o risco de desenvolvimento de HCC é especialmente alto nos pacientes que se mantêm com marcadores de fibrose persistentemente elevados, mas que mesmo pacientes com redução de FIB-4/APRI têm risco de HCC que excede o limiar de indicação de rastreamento.
O estudo tem o mérito de incluir um número grande de doentes e de ter um tempo de seguimento maior que o de publicações similares. Contudo, não é possível descartar que após transcorrido tempo superior a três anos, uma redução do risco de HCC venha a ser observado.
Os dados reforçam que, em pacientes cirróticos, a desorganização estrutural hepática induzida pelo vírus C mantém o paciente em risco de desenvolvimento de HCC mesmo quando o fator causal viral é eliminado. Os resultados sublinham a necessidade de erradicação do vírus C em um momento precoce da evolução da doença e sustentam a indicação de rastreamento ultrassonográfico de HCC em pacientes com cirrose induzida pelo HCV, a despeito de cura sorológica.
Referência: Kanwal F et al. Long-term risk of hepatocellular carcinoma in HCV patients treated with direct acting antiviral agents. Hepatology 2019 Jun 20; [e-pub]. - https://doi.org/10.1002/hep.30823
