Revisão sistemática publicada no ESMO Open buscou uma posição de consenso sobre a definição de doença oligometastática no adenocarcinoma ductal pancreático (PDAC). Os resultados mostram que as definições variaram amplamente entre os estudos avaliados, com alto risco de viés, destacando a necessidade não atendida de consenso. O cirurgião oncológico Felipe Coimbra (foto) comenta os resultados.
Nesta análise, os pesquisadores revisaram sistematicamente as bases de dados da PubMed, Web of Science e Cochrane em busca de protocolos sobre definições de doença oligometastática e/ou tratamento de consolidação local no adenocarcinoma ductal pancreático (PDAC). O endpoint primário foi a definição de doença oligometastática (OMD, do inglês oligometastatic disease). Os níveis de concordância foram categorizados em consenso (≥75% de concordância entre os estudos), concordância razoável (50%-74%) e concordância ausente/ruim (<50%).
Após a triagem de 5.374 resumos, os autores avaliaram o texto completo de 218 estudos, dos quais 76 foram incluídos na síntese qualitativa. Os trabalhos selecionados eram majoritariamente retrospectivos (n = 66, 87%), dois eram estudos prospectivos e oito eram protocolos de estudo. Os estudos investigaram principalmente metástases hepáticas (n = 38, 51%) e pulmonares (n = 15, 20%). A revisão sistemática descreve que menos da metade (n = 32, 42%) dos estudos relatou uma definição de doença oligometastática, enquanto 44 (58%) não consideraram o cenário de OMD.
Entre os estudos que descreveram OMD, a definição foi limitada a um único órgão (consenso). Critérios adicionais para definir OMD foram o número de lesões (consenso), local metastático (má concordância), tamanho metastático (má concordância), possibilidades de tratamento (má concordância) e resposta do biomarcador (má concordância). A OMD hepática foi definida como o envolvimento de três ou menos lesões (consenso) e doença sincrônica (concordância razoável), enquanto as metástases pulmonares podem envolver duas ou menos lesões e doença metacrônica (consenso).
Os autores destacam que a grande maioria dos estudos apresentou alto risco de viés ou não incluiu nenhum grupo de controle. “As definições de OMD não foram utilizadas ou variaram amplamente entre os estudos, dificultando a comparabilidade e destacando a necessidade não atendida de consenso. O presente estudo faz parte de um processo de várias etapas que visa desenvolver um consenso interdisciplinar sobre a DMO no câncer de pâncreas”, concluem os autores.
O adenocarcinoma ductal pancreático é uma doença grave, potencialmente fatal e com incidência crescente. A cirurgia oferece a única chance de cura, mas apenas 10%-20% dos pacientes são candidatos iniciais à ressecção cirúrgica, enquanto a maioria apresenta doença localmente avançada ou metástase à distância.
Regimes quimioterápicos multimodais e técnicas cirúrgicas avançadas aumentaram significativamente a chance de cirurgia potencialmente curativa, resultando na ressecção de tumores localmente avançados até então irressecáveis. Paralelamente, as taxas de mortalidade perioperatória diminuíram. No entanto, a grande maioria das mortes por câncer de pâncreas continua a ser causada pela propagação metastática, considerando que as metástases à distância contraindicam o tratamento local de consolidação com intenção curativa, que inclui cirurgia, ablação por radiofrequência e radioterapia corporal estereotáxica.
A íntegra do estudo está disponível em acesso aberto.
Abordagem das oligometástases no adenocarcinoma ductal do pâncreas está em rápida evolução
Por Felipe Coimbra, Head do Centro de Referência em Oncologia Digestiva Alta e da Cirurgia Abdominal do A.C.Camargo Cancer Center
Esta é certamente uma área de grande interesse e desenvolvimento na oncologia moderna. Diante do avanço dos tratamentos sistêmicos e perspectivas de melhora progressiva da sobrevida em pacientes com doenças avançadas, o melhor entendimento de diferentes perfis de pacientes metastáticos vem ganhando espaço.
Quanto a classificação das metástases pancreáticas, pode-se dizer que, tradicionalmente, as metástases à distância do adenocarcinoma ductal do pâncreas (PDAC) são vistas como uma contraindicação para o tratamento local consolidado (LCT) com intenção curativa. No entanto, o conceito de doença oligometastática (OMD) está sendo cada vez mais investigado. Nesta situação, pacientes com PDAC apresentando um número limitado de metástases podem se beneficiar de tratamentos locais mais agressivos, incluindo a cirurgia. A avaliação dos principais conceitos sobre oligometástases neste estudo ajudam a comunicação entre nossos pares, comparação em estudos científicos e avaliação prognóstica. Diante do exposto torna-se importante explorar outros aspectos sobre o tema.
Nesta condição, a seleção de pacientes com maior benefício para um possível tratamento cirúrgico torna-se fundamental. Consequentemente, para o tratamento cirúrgico das metástases, três pré-requisitos mínimos devem ser atendidos: 1- A resecabilidade técnica tanto do tumor primário quanto das lesões metastáticas, 2- A boa condição geral de saúde do paciente e, não menos importante, 3- Controle ou resposta global da doença diante de um tratamento sistêmico prévio. Como objetivo principal, a expectativa de vida mediana deve ser superior a no mínimo 11 meses, tempo médio que provavelmente seria alcançado com tratamento sistêmico baseado em FOLFIRINOX nesses pacientes. A quimioterapia adjuvante pré e pós-operatória parece essencial para a sobrevivência a longo prazo.
Outro item pouco discutido nessa classificação, mas que tem se mostrado muito útil em avaliação de resposta e medida indireta do volume tumoral macroscópico ou mesmo microscópico, é o papel do CA 19.9 na seleção de pacientes. Níveis mais baixos de CA 19.9 (<1000 U/mL) foram identificados como fatores prognósticos significativos para sobrevida global (OS), indicando potencialmente uma melhor resposta ao tratamento cirúrgico em pacientes com oligometástases.
Quanto aos resultados do tratamento cirúrgico, para subgrupos de pacientes altamente selecionados que se submeteram à ressecção, alguns estudos demonstram uma mediana de sobrevida global de 54,6 meses, o que representa um resultado notavelmente favorável considerando-se a agressividade da doença.
Destaco ainda 3 estudos prospectivos randomizados em andamento, incluindo dois ensaios clínicos randomizados. Os resultados desses estudos são aguardados com expectativa, pois podem fornecer evidências valiosas para melhorar as diretrizes clínicas e aprimorar o prognóstico de pacientes com PDAC oligometastático.
Como especialista, vejo que a abordagem das oligometástases em PDAC está evoluindo rapidamente. O tratamento cirúrgico, em conjunto com a quimioterapia sistêmica, pode oferecer benefícios significativos de sobrevida em pacientes selecionados. A identificação de biomarcadores moleculares que permitam a personalização do tratamento com base na biologia tumoral subjacente é uma área de pesquisa promissora. A combinação de tratamentos sistêmicos e locais em pacientes com doença oligometastática representa uma abordagem inovadora que pode transformar o prognóstico para muitos pacientes com PDAC avançado.
Referências:
Open Access. Published: November 20, 2023 DOI:https://doi.org/10.1016/j.esmoop.2023.102067
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