Bottom Line
Ao contrário do que se acreditava anteriormente, a prática de exercícios não aumenta o risco de linfedema, nem agrava os casos já instalados, desde que sejam exercícios controlados e com carga progressiva. 
Cinira Assad Simão Haddad é coordenadora da especialização de Fisioterapia em Ginecologia da UNIFESP-SP; coordenadora do ambulatório de Fisioterapia em Mastologia e também do setor de Linfedema/ Vascular da UNIFESP-SP; e docente do curso de Fisioterapia do UNILUS.
Cinira Assad Simão Haddad1,2,3
- Coordenadora da Especialização de Fisioterapia em Ginecologia da UNIFESP-SP
- Coordenadora do ambulatório de Fisioterapia em Mastologia e também do setor de Linfedema/ Vascular da UNIFESP-SP
- Docente do curso de Fisioterapia do UNILUS
RESUMO
O câncer de mama é o mais incidente entre as mulheres e seu tratamento, apesar de cada vez menos agressivo, pode afetar de várias maneiras a qualidade de vida da paciente. Com o aumento da sobrevida após a doença, há a preocupação com a recuperação funcional o mais precoce possível, reduzindo morbidades e devolvendo à mulher a funcionalidade para as atividades que ela deseja. Existem muitas complicações físicas que podem constar como consequência do processo de cura e, na maioria delas, a fisioterapia pode atuar preventiva ou terapeuticamente. Atualmente, os exercícios livres ou com carga têm se tornado necessários para a recuperação física destas pacientes. Foi desmistificado, por meio da ciência, que existe algum perigo na realização dessas atividades. Desse modo, a inserção precoce da fisioterapia já é estabelecida na literatura como benéfica e imprescindível para a reabilitação após o tratamento do câncer de mama, inclusive com exercícios de fortalecimento, principalmente no que diz respeito à reinserção das pacientes no trabalho e em atividades diárias que lhes tragam satisfação.
Palavras-chave: fisioterapia, reabilitação, câncer de mama, atividade física, exercícios
INTRODUÇÃO
O câncer de mama apresenta-se como um grave problema de saúde pública em todo o mundo. Avanços significativos foram observados nas últimas décadas no que se refere ao tratamento cirúrgico, que, apesar de menos invasivos e radicais, podem propiciar uma elevação da incidência de complicações, pois as pacientes têm uma maior sobrevida, como consequência do diagnóstico precoce e do tratamento sistêmico mais efetivo1.
Alguns problemas são comuns no pós-operatório destas pacientes, como dor, problemas cicatriciais, redução do movimento do ombro, perda de força muscular, redução da função com atividades do membro superior, distúrbios da sensibilidade, alterações posturais e o linfedema. Além disso, os tratamentos adjuvantes podem causar outras complicações, como a radioterapia, que traz redução da elasticidade tecidual no local onde é aplicada, determinando retrações de pele e perda de mobilidade, bem como inflamações especiais na pele, conhecidas como radiodermites. Já a quimioterapia pode induzir à fadiga, náuseas, vômitos, artralgias, neuropatia periférica, entre outros.2,3,4,5,6,7,8
A fisioterapia deve fazer parte da equipe multiprofissional para atendimento a estas pacientes, na tentativa de minimizar as sequelas físicas, seja prevenindo-as ou tratando-as e também objetivando uma promoção de uma melhor qualidade de vida.9
DESENVOLVIMENTO
CÂNCER DE MAMA: TRATAMENTO, COMPLICAÇÕES FÍSICAS E A ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA
No Brasil, a incidência do câncer de mama em 2014 foi de 57 para cada 100 mil mulheres, sendo 20% de todos os casos novos de câncer nesta população10.
O rastreamento indicado para este tipo de câncer é a mamografia anual para mulheres após os 40 anos até 69 anos de idade. Para mulheres a partir de 70 anos, o a indicação de mamografia é individualizada, recomendada somente para aquelas com sobrevida maior de 7 anos que tenham condições clínicas de serem submetidas à investigação diagnóstica invasiva e ao tratamento após resultados anormal11.
O diagnóstico se confirma pela associação dos resultados da mamografia, ultrassonografia quando necessário, biópsias de agulha fina e grossa que geram resultados imunohistoquímicos e histopatológicos, possibilitando averiguar as características tumorais para direcionar o tratamento11.
A terapêutica do câncer de mama envolve a quimioterapia, a cirurgia, a radioterapia, a endocrinoterapia e a terapia-alvo. Os tratamentos podem se associar, dependendo das características tumorais e individuais das pacientes, visando uma maior sobrevida e melhor qualidade de vida12.
A quimioterapia pode ser realizada antes (neoadjuvante) ou após (adjuvante) a cirurgia. Trata-se do uso de medicação citotóxica que age no ciclo celular das células em divisão13. O objetivo primordial da quimioterapia neoadjuvante é reduzir o volume tumoral e possibilitar a cirurgia conservadora nos tumores inicialmente candidatos à mastectomia radical. Quimioterapia adjuvante deve ser recomendada nas pacientes com tumores maiores que um centímetro, independente do status linfonodal, receptores hormonais, idade ou menopausa. Para pacientes com tumores menores que isso, a decisão deve ser individualizada12.
Este tratamento atinge todas as células em divisão e não somente as células neoplásicas, portanto, os tecidos normais também ficam expostos à toxicidade da quimioterapia. Os efeitos colaterais mais comuns são: fadiga, náuseas e vômitos, mucosites e diarreia, mielotoxicidade (neutropenia, plaquetopenia e anemia), alopecia, neuropatias periféricas13.
A fisioterapia pode atuar em alguns sintomas e efeitos da quimioterapia, entre eles, a fadiga, que neste caso, é denominada fadiga oncológica, que pode estar relacionada não só ao tratamento, mas ao próprio tumor ou condições nutricionais e metabólicas. Pode levar à redução de massa muscular e piora das condições cardiopulmonares14,15.
Deste modo, exercícios frequentes, controlados e supervisionados ajudam a recuperação e podem prevenir intensidades maiores de fadiga16. Para minimizar náuseas e vômitos, a aplicação de agulhas, corrente elétrica transcutânea ou até a pressão digital em pontos de acupuntura específicos são utilizadas e têm tido um bom resultado no controle desses sintomas17.
A radioterapia é obrigatória após a cirurgia conservadora, independente da idade, do tipo histológico do tumor, do uso de quimioterapia e/ou hormonioterapia e mesmo com as margens cirúrgicas livres de comprometimento neoplásico. Em cirurgias radicais, é indicada em casos de tumores maiores que cinco centímetros, comprometimento da pele, margens comprometidas, invasão extra-capsular do linfonodo, ou quatro ou mais linfonodos comprometidos18.
O tratamento de radioterapia exige que a paciente tenha uma certa amplitude de movimento do ombro para abdução e rotação externa, já que esta é a posição adquirida durante a aplicação da radiação. Portanto, a recuperação deste movimento se faz necessária antes do início do tratamento19.
A radioterapia predispõe à maior morbidade do membro superior, pois acarreta redução da elasticidade tecidual, o que se reflete em maior redução da amplitude de movimento e da força muscular, bem como mais índices de linfedema e alterações posturais20,21,22,23. Pode produzir também problemas na pele irradiada e suas adjacências, como queimaduras e radiodermites. As radiodermites podem se apresentar desde um leve eritema e descamação seca, até um eritema doloroso com descamação úmida, presença de úlceras e edema importante24.
Nos dias atuais, há, basicamente, duas formas de intervenções cirúrgicas mais utilizadas na mama, a radical modificada, que retira toda a mama, e a conservadora, que faz a exérese somente da região afetada pelo tumor (ressecção segmentar). As cirurgias radicais modificadas são indicadas para tumores maiores, não fixos à musculatura e retira-se toda a glândula mamária com a pele. Já a cirurgia conservadora, também chamada de quadrantectomia, está indicada para tumores menores. Esta faz a remoção de um quadrante ou segmento da glândula mamária onde está localizada a lesão, com margens cirúrgicas de tecido normal circunjacente, incluindo-se a aponeurose subjacente ao tumor, com ou sem segmento cutâneo, preservando, assim, boa parte do tecido glandular mamário25.
O tipo de cirurgia geralmente influencia na movimentação do ombro, sendo que o comprometimento de sua função é pouco frequente e menos severo nas pacientes que se submeteram ao tratamento cirúrgico conservador, comparado às mastectomias26.
Nesvoldet al (2008) observaram que pacientes que se submeteram ao tratamento conservador tiveram menos complicações no braço, tais como menor redução da amplitude do ombro, rigidez e dor; também houve menor taxa de linfedema e prejuízo da função do braço quando comparado às mulheres com tratamentos radicais27.
Independente do tipo de intervenção mamária, durante a cirurgia é realizado procedimento para investigação do acometimento linfonodal axilar, que pode ser a linfonodectomia axilar ou a pesquisa do linfonodo sentinela, respectivamente, a retirada total ou parcial dos linfonodos axilares28. É empregada para o estadiamento da doença, orientação nos critérios de escolha da terapia adjuvante e do prognóstico. Acredita-se que a linfonodectomia axilar seja umas das principais justificativas para o aparecimento das principais complicações e morbidades pós-operatórias, principalmente pela retirada dos linfonodos e pela localização e extensão do tratamento cirúrgico2.
A linfonodectomia axilar tem se tornado uma técnica menos usada nos últimos anos, principalmente com o emprego da biópsia do linfonodo sentinela28. Esta, por sua vez, é usada, em regra geral, para tumores menores que 5 cm, e baseia-se na retirada deste linfonodo, que é o primeiro que recebe a drenagem linfática da mama. Pode ser identificado pelo cirurgião pela injeção de corantes vitais ou radiofármacos seguido de linfocintilografia e uso de detector portátil de radiação (probe). O exame anatomopatológico intraoperatório pode indicar ou não a presença de metástases e assim determinar a retirada de um nível mais avançado dos linfonodos axilares12.
A técnica de biópsia do linfonodo sentinela promoveu significante redução na morbidade física e psicológica das pacientes após tratamento do câncer de mama, principalmente em relação à formação de seroma, edema de braço, alteração de sensibilidade e de algumas amplitudes de movimento, quando comparado à linfonodectomia axilar29. A incidência de linfedema após cinco anos desta operação está em torno de 5%, pois outros fatores podem estar associados ao seu aparecimento, como o alto índice de massa corpórea20, 30.
A linfonodectomia mais radical, o estádio tumoral avançado, a radioterapia na cadeia de drenagem, as complicações cicatriciais, o alto índice de massa corporal, idade mais avançada, infecções, trauma ou realização da quimioterapia no membro homolateral e a restrição articular são fatores de risco para o linfedema20,31.
O linfedema de membro superior é uma das principais complicações decorrentes do tratamento do câncer de mama, sendo definido como o acúmulo de linfa nos espaços intersticiais, causado pela destruição dos canais de drenagem axilar, provocados pela cirurgia e/ou radioterapia32.
A prevalência do linfedema varia de 10% a 30%, dependendo do estudo, do acesso axilar e dos critérios empregados para o diagnóstico32, 33. Para confirmar sua presença, utiliza-se a perimetria, que, de acordo com o método padrão-ouro de volumetria, mostrou ser confiável e reprodutível32,34. A perimetria ou citometria é um método simples, amplamente utilizado para avaliar a presença de linfedema nos membros. A análise se faz por meio de fita métrica, que mede a circunferência em locais pré-definidos nos membros superiores e considera-se linfedema quando a diferença das medidas entre os membros é de 2 cm em pelo menos um ou dois pontos avaliados bilateralmente3,23,32,35.
A presença de linfedema determina uma pior qualidade de vida, com consequências físicas mais importantes, como limitações de movimento de ombro, cotovelo e punho, alterações posturais mais acentuadas, dor, sensação de peso no braço e limitações funcionais ligadas ao membro superior23.
O tratamento padrão do linfedema é fisioterapêutico e baseia-se em drenagem linfática manual, cuidados com a pele, exercícios linfomiocinéticos e enfaixamentos compressivos. O enfaixamento na fase intensiva, que objetiva a redução do edema, é de baixa elasticidade; já na fase de manutenção utilizam-se as luvas e braçadeiras elásticas compressivas36,37. O recurso de pressoterapia ou compressão pneumática intermitente também pode ser empregado no tratamento do linfedema, porém, como terapia complementar e nunca como tratamento único38,39.
Atualmente, crescem as evidências de que exercícios de fortalecimento para membros superiores devam integrar o tratamento de pacientes com câncer de mama. Estudos recentes mostram o benefício da contração muscular para acelerar o retorno linfático e venoso e melhora da sua função40. Ao contrário do que se acreditava anteriormente, tais exercícios não aumentam o risco de surgimento do linfedema, nem de piora do volume do membro nos casos já instalados, desde que sejam controlados e com carga progressiva. Aliás, desta maneira, autores defendem que exercícios de força têm efeito protetor para esta afecção40,41.
Além disso, a prática de exercícios aumenta a flexibilidade e força muscular, reduz fadiga e ansiedade, melhora a composição e imagem corporal e qualidade de vida, o que só beneficia pacientes oncológicos40.
A cirurgia do câncer de mama pode acarretar outras inúmeras consequências físicas e emocionais à paciente, como a presença de dor, alterações na imagem corporal, retração cutânea, mudanças posturais, diminuição da capacidade de distensibilidade do tecido subcutâneo das estruturas envolvidas como ombro, cotovelo, punho e mão. Podem ocorrer também disfunções na articulação do ombro, promovendo um movimento desarmônico no ombro e cintura escapular, com diminuição da capacidade funcional e da flexibilidade, bem como redução da mobilidade. A limitação de movimento e perda de força do membro superior, com consequente diminuição da qualidade de vida, são queixas frequentes observadas nas pacientes submetidas à mastectomia2,23,42,43,44,45,46. As amplitudes de movimento do ombro mais acometidas são flexão, abdução e rotação externa21,27.
Estudos demonstram que a restrição prolongada de movimentos e o encurtamento do peitoral aumentam o risco de desenvolver problemas mais sérios no ombro, como capsulite adesiva, ruptura do manguito rotador ou síndrome do impacto19,47. A fisioterapia baseada na cinesioterapia, com alongamentos e movimentos livres é o tratamento mais indicado para a recuperação da amplitude articular após a cirurgia2,3,4,5,6,7,8. Além disso, a fisioterapia pode utilizar também os exercícios ativo-assistidos e pendulares. Não menos importante é a terapia manual, como a mobilização articular, escapular e massoterapia para as pacientes com tecidos aderidos19,48.
Assim como há redução da amplitude de movimento no pós-operatório de câncer de mama, pode ocorrer também, com certa frequência, a perda de força muscular, principalmente dos movimentos de ombro e/ou braço21,47,49,50.
Autores iniciaram a investigação da perda de força muscular a partir dos anos 2000 e puderam argumentar que há uma redução importante na força muscular de ombro, braço e mão do lado acometido em pacientes que passaram pelo tratamento do câncer de mama, principalmente cirurgias radicais e a radioterapia21,50. Associaram também a perda de força com menor funcionalidade para as pacientes em tarefas com o membro superior, relacionando com dor, disfunção da biomecânica muscular, redução da amplitude articular e linfedema8,21,50,51. Encontraram redução de força muscular após 15 meses da cirurgia em pacientes que não tinham feito nenhuma recuperação direcionada21.
Geralmente há redução de força para toda a musculatura que envolve ombro e cintura escapular, mas principalmente flexores, adutores e rotadores internos. Há autores que explicam isso pelo envolvimento do músculo peitoral, que tem ação exatamente nestes movimentos. Outros estudos também justificam o músculo peitoral maior como causa da redução da força de membro superior pela possível lesão durante a linfonodectomia, do nervo responsável pela sua nutrição, o peitoral medial, que pode ocasionar menor tônus muscular47,52.
A qualidade de vida destas pacientes também pode estar comprometida, gerando alterações da capacidade profissional, sexualidade, imagem corporal, qualidade do sono, além do estresse emocional35. Sentem dificuldade nas atividades do membro superior afetado para tarefas simples do dia a dia, tais como dirigir, afazeres de casa e no trabalho. Além disso, percebem alguns distúrbios de postura42,53.
Existem inúmeros estudos científicos que mostram possibilidades e protocolos de reabilitação dos movimentos do ombro e melhora da postura para mulheres após o tratamento de câncer de mama, todos baseados na cinesioterapia (exercícios). Incluem-se alongamentos da cintura escapular e membro superior, consciência corporal, orientações para atividades de vida diária, entre outros. Visam a manutenção ou ganho da amplitude articular de ombro, a prevenção de dores, alterações posturais, contraturas de pele ou musculares e o linfedema, auxiliando no retorno mais precoce às atividades diárias3,5,6,7,26,46,54,55,56,57.
Os exercícios, orientados pelo fisioterapeuta especializado, são iniciados, preferencialmente, o mais precoce possível no pós-operatório ou até mesmo no pré-operatório, fornecendo orientações necessárias para o período pós-cirúrgico, sem risco para o aumento de formação de seroma (acúmulo de líquido na cicatriz) ou deiscência (abertura da cicatriz cirúrgica)1,3,5,6,7,26,46,54,55.
Estudo feito por Cavanaugh (2011) também defende o retorno precoce das atividades, pois além de não prejudicar a cicatrização, não aumenta o risco para o desenvolvimento do linfedema, sendo até, em muitas vezes, um meio de prevenção, pois estimula a contração muscular e retorno linfático do membro, permitindo, por fim, uma manutenção da qualidade de vida da paciente com antecipação das atividades diárias e laborais57.
O medo de movimentar o membro e a inatividade no pós-operatório levam ao comprometimento gradual da força muscular e da flexibilidade com prejuízo da amplitude de movimento, o que predispõe ao aparecimento da dor. O sintoma dor merece atenção por estar diretamente relacionado ao bem estar físico e emocional, assim como ao desempenho e realização das atividades da vida diária. Nesse sentido, a prática da cinesioterapia após intervenções cirúrgicas, tem fundamental importância na prevenção e tratamento da dor2.
Na prática clínica pode-se observar que, apesar de se alcançar a normalidade da amplitude do ombro e até mesmo a funcionalidade do braço, as mulheres apresentam inúmeras queixas de falta de força para a realização das atividades diárias8,49.
EXERCÍCIOS DE FORTALECIMENTO MUSCULAR PARA PACIENTES OPERADAS POR CÂNCER DE MAMA
Por muito tempo, houve controversas na aplicabilidade de exercícios para ganho de força com uso de pesos para mulheres com linfedema ou com risco de desenvolvê-los, mas estudos recentes mostram que não há diferença no volume do braço em mulheres que realizaram treinos de força com peso, mesmo quando comparados ao grupo controle58. Além de não observarem aumentos da incidência de linfedema ou do volume do braço em linfedemas pré-existentes, mostraram que houve acréscimo da força muscular e capacidade aeróbia de pacientes que estavam no grupo dos exercícios59,60.
Mulheres operadas por câncer de mama que não realizam treino específico de força, podem apresentar déficit de força muscular até 15 ou 24 meses pós-cirúrgico, principalmente para aquelas que foram submetidas à cirurgias mais radicais, seja na mama ou na axila ou ainda que passem pela radioterapia21,47,61,62. Merchant et al (2008) apontam a presença de dor, medo de realizar os movimentos e a proteção da mama como causador da redução de força muscular e sugerem treinamento de força e resistência muscular para o pós-cirúrgico de câncer de mama62.
Um estudo que avaliou com teste manual a força muscular dos movimentos do ombro no primeiro mês, três e seis meses e após um ano, também encontrou redução significante na primeira avaliação em relação aos valores do pré-operatório, com aumento gradativo da força nos meses seguintes, devido à implantação da ação da fisioterapia neste período55.
Desse modo, os exercícios de força, antes proscritos para as mulheres operadas de câncer de mama, estão atualmente indicados, pois estimulam a circulação linfática devido às contrações musculares. Além disso, a restrição de atividades pode levar à diminuição da força muscular e função do ombro, dor crônica, aumento do peso do braço e redução da aptidão cardiorrespiratória57. A inserção precoce de exercícios com carga, controlados e progressivos, é defendida pela literatura atual, que preconiza a implantação destes para prevenção e até mesmo tratamento do linfedema41,57,59,63,64,65.
Battagliniet al, em 2006, realizaram um estudo com dois grupos de pacientes após a cirurgia, sendo que um era controle e no outro as pacientes se exercitavam duas vezes por semana, durante 21 semanas, com exercícios resistidos. Concluiu-se que as mulheres do grupo exercício tinham mais força muscular e menos fadiga66.
Já Beurskens et al (2007) realizaram fisioterapia neste tipo de paciente com objetivo de ganho de força e melhora da função do braço e observaram ganho significativo após seis meses de cirurgia. Notaram também redução da dor e melhora da qualidade de vida67.
Schimitz et al (2010) realizaram estudo randomizado com exercícios de força versus controle, em mulheres após a cirurgia de mama, e observaram incidência significativamente menor de linfedema no grupo fisioterapia após um ano de exercícios realizados duas vezes por semana58. Este mesmo autor, em 2009, havia feito essa mesma conduta em pacientes com linfedema e não encontrou diferença no ganho de volume dos membros entre os grupos exercícios e o controle. Fato importante de citar é que as pacientes com linfedema realizavam exercícios e força com o membro enfaixado59.
O protocolo utilizado por esse autor nos dois estudos supracitados foi descrito e constou de exercícios de musculação por um ano. As pacientes realizavam exercícios duas vezes por semana, por noventa minutos. Nas primeiras 13 semanas, os pacientes foram supervisionados e após esse período estavam liberados para fazer sozinhos os exercícios que englobavam elevações laterais e frontais, treino de bíceps e tríceps, remada e halter supino, além de treino para membros inferiores, todos feitos em máquinas para musculação. A série dos exercícios eram três, com 10 repetições cada uma e o aumento da carga só era permitido se toda a série fosse completada em duas sessões consecutivas, sem nenhuma alteração em sintomas no membro superior. Nenhum limite de carga foi imposto às pacientes58,59.
Kim et al (2010) também realizaram estudo com exercícios resistidos em pacientes operadas por câncer de mama que desenvolveram linfedema de membro superior. Além do tratamento com a terapia complexa descongestiva realizada em ambos os grupos do estudo, um dos grupos realizou exercícios ativos resistidos. Ambos foram tratados por 15 minutos, cinco vezes na semana, por oito semanas. Observaram que houve maior redução no volume do membro naquelas mulheres que realizavam exercícios, defendendo sua prática para essas pacientes41.
Numa revisão sistemática em 2010, autores defenderam o tratamento do linfedema de membro superior, secundário ao câncer de mama, com terapia física complexa, acrescentado de exercícios resistidos, declarando que eram antigamente contra indicados, mas que devem ser utilizados por ser seguro e trazer benefício, desde que com a progressão cuidadosa e monitorização68.
Kwanet al (2011) também elaboraram uma revisão sistemática sobre exercícios em pacientes com linfedema e concluíram que há uma forte evidência de que exercícios resistidos são benéficos, sem favorecer o aparecimento ou exacerbação do linfedema e que, portanto, são indicados inclusive para seu tratamento. Cita que o exercício pode ser fator protetor para o desenvolvimento do linfedema. Sobre a combinação de exercícios aeróbicos e de resistência, há necessidades de estudos mais rigorosos para definir seu real benefício40.
Outro estudo realizado em 2014 em pacientes com linfedema considerou um treinamento progressivo de força de membros superiores três vezes na semana, por 12 semanas, com carga adequada individualmente. Constatou um alto grau de adesão ao tratamento, aumento de força muscular para os movimentos de ombro treinados, redução do volume do braço e, portanto, segurança em realizá-lo. Observou também uma tendência nos resultados de redução do percentual de gordura nos membros superiores, o que pode sugerir uma associação entre a redução do percentual local de gordura e a redução do edema69. Esse fato pode ser de extrema importância para futuras pesquisas, pois já é conhecido pela literatura que alto percentual de gordura pode propiciar o aparecimento ou o agravamento do linfedema, pois o tecido tende a ficar com menos vascularização, oxigenação e circulação deficiente, levando a um edema mais precoce20,22,69.
Entre os fatores de risco mais influentes para esta patologia após a cirurgia do câncer de mama estão: IMC elevado, linfonodectomia radical, radioterapia, maior idade, operação no lado dominante, estádio avançado da doença e tempo transcorrido da cirurgia20,22.
É importante evidenciar que os treinos para o aumento de força muscular devem ser realizados com aumento linear da intensidade, repetições e volume dos exercícios e desta maneira se obtém um ganho mais significante de força, de acordo com a capacidade individual de cada pessoa. Apesar de estudos recentes mostrarem treinos de diferentes métodos de programação, estes ainda não estão totalmente definidos quanto ao seu maior sucesso em pessoas destreinadas, portanto, o aumento progressivo de carga e intensidade ainda é o mais usado para ganho de força e hipertrofia muscular, principalmente para aquelas pessoas sem hábito aos treinos70,71.
Para as pacientes operadas por câncer de mama, toda a musculatura de membro superior, principalmente de ombro e cintura escapular, deve ser treinada, porém, é imprescindível que seja feito o treinamento muscular de adutores, rotadores internos e flexores de ombro, pois são os músculos mais afetados pela falta de força21,52,47,72. Autores sugerem que o músculo responsável por estes movimentos é o peitoral maior e seu envolvimento na perda de força é praticamente indiscutível, devido a fatores como dor no local da cicatriz cirúrgica gerando falta de mobilização, lesão direta do músculo ou do nervo peitoral medial durante a cirurgia e ainda a sua possível desinserção no ato cirúrgico, principalmente em cirurgias reparadoras com colocação de próteses de silicone ou expansores26,27, 28,47,61,71.
Este autor observou a função de membros superiores e também avaliou, pela eletromiografia, atividades musculares compensatórias apos cirurgias de reconstrução bilaterais preventivas que tinham desinserção parcial do músculo peitoral. Notou que, apesar de os resultados subjetivos de função de membro superior terem dado mais baixos no pós-operatório, não foi encontrado associação com disfunções objetivas, como redução da amplitude articular, por exemplo. Constatou que o músculo deltoide não sofreu alteração entre pré e pós-operatório quanto ao pico de atividade muscular, porém, a parte clavicular do músculo peitoral estava com um pico maior de atividade muscular, o que demonstra atividade compensatória desta musculatura73.
Uma metanálise realizada em 2014, totalizando 1652 pacientes, abordou a segurança e a eficácia do treino de resistência progressiva em pacientes no tratamento do câncer de mama. Observou que todos os estudos citavam o início dos exercícios após o término intensivo do tratamento da doença, exceto a endocrinoterapia. A maioria dos estudos realizou os exercícios duas a três vezes por semana, com utilização de máquinas de musculação, pesos livres e faixas de elástico para resistência. Os exercícios com os membros superiores foram propostos inicialmente com baixa carga e aumentados gradativamente, porém, alguns estudos iniciaram 65 a 75% da carga máxima avaliada pelo teste de resistência máxima. De qualquer maneira, o aumento da carga sempre foi progressivo e respeitando limites individuais; a duração dos estudos variou de oito a 104 semanas de acompanhamento. A análise estatística entre os estudos (metanálise) para avaliar a incidência ou exacerbação do linfedema entre grupos de exercícios resistidos e controle apontou uma significativa diferença de menor risco de incidência de linfedema no grupo exercício, bem como menor exacerbação do volume do membro. Além disso, evidenciou uma melhora da força muscular nos grupos tratamentos em comparação ao controle, bem como uma tendência à melhor qualidade de vida.
Houve poucos relatos de efeitos adversos com os exercícios de força, nenhum significativamente importante para os membros superiores74.
Estudos ainda mais recentes, de 2015, mostram que o treinamento de força melhora a reabilitação após o tratamento do câncer de mama e devem fazer parte da conduta fisioterapêutica75. Outros ainda falam que os exercícios resistidos são, inclusive, métodos conservadores de prevenção de linfedema76. Portanto, está bem claro que esse tipo de abordagem deve fazer parte do tratamento fisioterapêutico na paciente operada por câncer de mama.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O treinamento de força muscular deve estar inserido na reabilitação de toda paciente com câncer de mama, que necessite realizar alguma intervenção fisioterapêutica em qualquer momento do tratamento da doença de base, seja após terapias adjuvantes ou como acompanhamento pós-operatório para prevenir a perda ou recuperar a força muscular, e ainda na prevenção e até no tratamento do linfedema.
Referências:
1) Nazário ACP. Epidemiologia. In: Mastologia: Condutas atuais. Editora Manole, 2016.
2) Rett MT; Mesquita PJ; Mendonça ARC; Moura DP; Santana JM. A cinesioterapia reduz a dor no membro superior de mulheres submetidas à mastectomia ou quadrantectomia. Rev Dor. São Paulo, 2012;13 (3):201-7.
3) Bergmann, A; Ribeiro, MJP; Pedrosa E; Nogueira EA; Oliveira, ACG. Fisioterapia em mastologia oncológica: rotinas do Hospital do Câncer III / INCA.Revista Brasileira de Cancerologia 2006; 52(1): 97-109.
4) Ewertz M, Jensen AB. Late effects of breast cancer treatment and potentials for rehabilitation. Acta Oncologica, 2011; 50: 187–93.
5) Rezende LF, Franco RL, Rezende MF, Beletti MO, Morais SS, Gurgel MSC. Exercícios livres versus direcionados nas complicações pós-operatórias de câncer de mama. Rev Assoc Med Bras 2006; 52(1): 37-42.
6) Petito EL; Gutiérrez MGR. Elaboração e validação de um programa de exercícios para mulheres submetidas à cirurgia oncológica de mama. Revista Brasileira de Cancerologia 2008; 54(3): 275-287.
7) Petito EL; Nazário ACP; Martinelli SE; Facina G; Gutiérrez MGR. Aplicação de programa de exercícios domiciliares na reabilitação do ombro pós-cirurgia por câncer de mama. Rev. Latino-Am. Enfermagem, 2012; 20 (1): [9 telas].
8) Rett MT, Santos AKG, Mendonça ACR, Oliveira IA, DeSantana JM. Efeito da fisioterapia no desempenho funcional do membro superior no pós-operatório de câncer de mama. Revista Ciência & Saúde. 2013; 6 (1): 18-24.
9) Chan DNS, Lui LYY, So WKW. Effectiveness of exercise programmes on shoulder mobility and lymphoedema after axillary lymph node dissection for breast cancer: systematic review. J Adv Nurs. 2010; 66 (9): 1902-14.
10) INCA. Intituto Nacional do Câncer. http://www.inca.gov.br/estimativa. Incidência de câncer no Brasil. Estimativa 2014.
11) Elias S, Silva MFR, Alambert MA. Diretrizes de rastreamento do câncer de mama na população geral e de alto risco. In: Mastologia: condutas atuais. Barueri, SP. Manole, 2016.
12) Barros ACSD, Barbosa EM, Gebrim LH,. Diagnóstico e Tratamento do Câncer de Mama. Projeto Diretrizes, Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina,. 2001.
13) Calux NMCT, Facina, G. Quimioterapia. In: Mastologia:condutas atuais. Barueri, SP. Manole, 2016.
14) Adamsen L, Quist M, Andersen C, Møller T, Herrstedt J, Kronborg D, et al. Effect of a multimodal high intensity exercise intervention in cancer patients undergoing chemotherapy: randomised controlled trial.BMJ. 2009; 13: 3339 – 3410
15) Almeida EMP, Andrade RG, Cecatto RB, Brito CMM, Camargo FP, Pinto CA et al. Projeto diretrizes: Exercício em Pacientes Oncológicos: Reabilitação. Associação Brasileira de Medicina Física e Reabilitação, 2012.
16) Panel, E. American College of Sports Medicine roundtable on exercise guidelines for cancer survivors. J ACSM, 2010: 1409-1426.
17) Tonezzer T, Tagliaferro J, Cocco M, Marx A. Uso da Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea Aplicado
ao Ponto de Acupuntura PC6 para a Redução dos Sintomas de Náusea e Vômitos Associados à Quimioterapia Antineoplásica. Revista Brasileira de Cancerologia 2012; 58(1): 7-14
18) Dias RS, Segreto RA. Radioterapia. In: Mastologia: condutas atuais. Barueri, SP. Manole, 2016.
19) Silva MPP, Oliveira MMF, Amaral MTP, Rezende LF. Complicações pós-cirúrgicas e abordagem fisioterapêutica. In: Marques AA, Silva MPP, Amaral MTP. Tratado de Fisioterapia em Saúde da Mulher. São Paulo: Roca, 2011.
20) Bevilacqua JLB; Bergmann A; Andrade MF. Linfedema após câncer de mama – da epidemiologia ao tratamento. Rev. Bras. Mastol. 2008; 18 (4): 171-78.
21) Blomquivist L; Stark, B; Engler, N; Malmet, M. Evaluation of arm and shoulder mobility and strength after modified radical mastectomy and radiotherapy. Acta Oncologica, 2004; 43(3): 280-283.
22) Bevilacqua JLB, Kattan MW, Changhong Y, Koifman S, Mattos IE, Koifman RJ et al. Nomograms for Predicting the Risk of Arm Lymphedema after Axillary Dissection in Breast Cancer. Ann Surg Oncol. 2012; 19(8):2580-9.
23) Haddad CAS, Saad M, Perez MDCJ, Miranda Junior F. Avaliação da postura e dos movimentos articulares dos membros superiores de pacientes pós-mastectomia e linfadenectomia. Einstein. 2013; 11(4):426-34.
24) Pires AMT, Segreto RA, Segreto HRC. Avaliação das reações agudas da pele e seus fatores de risco em pacientes com câncer de mama submetidas à radioterapia. Revista Latino-Am Enfermagem. 2008; 16(5)
25) Ferreira PCA, Neves NM, Correa RD, Barbora SD, Gomes NF, Cassali GD. Educação e Assistência Fisioterapêutica às Pacientes Pós-cirurgia do Câncer de Mama. Anais do 8º encontro de Extensão da UFMG. Belo Horizonte; Outubro, 2005.
26) Lauridsen MC, Christiansen P, Hessov I . The effect of physiotherapy on shoulder function in patients surgically treated for breast cancer: A randomized study. Acta Oncologica, 2005; 44: 449-457.
27) Nesvold IL, Dahl AA, Løkkevik E, Marit Mengshoel A, Fossa SD.Arm and Shoulder morbidity in breast cancer patients after breast-conserving therapy versus mastectomy. Acta Oncologica, 2008; 47: 835-842.
28) Silberman AW; McVay C; Cohen JS; Altura JF; Brackert S; Sarna GP; et al. Comparative Morbidity of axillary Lymph Node Dissection and the Sentinel Lymph Node Technique. Implications for Patients whit Breast Cancer. Annals of Surgery. 2004; 240 (01): 01-6
29) Purushotham AD, Klevesath MB, Bobrow L, Millar K, Myles JP, Duffy SW. Morbidity after sentinel lymph node biopsy in primary breast cancer: results from a randomized controlled trial. J Clin Oncol. 2005;23(19):4312-21.
30) Goldberg JI; Wiechmann LI; Riedel ER; Morrow M; Van Zee KJ. Morbidity of Sentinel Node Biopsy in Breast Cancer: The Relationship Between the Number of Excised Lymph Nodes and Lymphedema. Ann Surg Oncol. 2010; 17(12):3278-86
31) Veiros I, Nunes R, Martins F. Complicações da mastectomia. Linfedema do Membro Superior. Acta Med Port. 2007; 20: 335-340
32) Bergmann A, Mattos IE, Koifman RJ. Diagnóstico do linfedema: análise dos métodos empregados na avaliação do membro superior após linfadenectomia axilar para tratamento do câncer de mama. Revista Brasileira de Cancerologia 2004; 50(4): 311-320
33) Petrek JA, Senie RT, Peters M, Rosen PP. Lymphedema in a Cohort of Breast Carcinoma Survivors 20 Years after Diagnosis. Cancer. 2001; 92 (6): 1368-77.
34) Casley-Smith J. Measuring and representing peripheral edema and its alterations. Lymphology. 1994;27:56-70.
35) Velloso, MSB; Barra, AA; Dias, RC. Morbidade de membros superiores e qualidade de vida após a biópsia do linfonodo sentinela para tratamento do câncer de mama. Revista Brasileira de Cancerologia 2009; 55(1): 75-85
36) Warren AG, Brorson H, Borud LJ, Slavin SA. Lymphedema.
A Comprehensive Review. Ann Plast Surg 2007;59: 464–472.
37) Lasinski BB, Thrift KM, Squire DC, Austin MK, Smith KM, Whanchai A, et al. A Systematic Review of the Evidence for Complete Decongestive Therapy in the Treatment of Lymphedema From 2004 to 2011. PM R 2012;4:580-601.
38) International Society of Lymphology. The diagnosis and treatment of
peripheral lymphedema: 2013 consensus document. Lymphology. 2013; 46: 1-11.
39) Shao Y, Qi K, Zhou QH, Zhong DS. Intermittent Pneumatic Compression Pump for Breast Cancer-Related Lymphedema: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Oncol Res Treat 2014;37:170–174.
40) Kwan ML, Cohn JC, Armer JM, Stewart BR, Cormier, JN. Exercise in patients with lymphedema: a systematic review
of the contemporary literature. J Cancer Surviv. 2011; 5:320–336.
41) Kim, DS; Sim, YJ; Jeong, HJ; Kim, GC. Effect of active resistive exercise on breast cancer-related lymphedema: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2010; 91.
42) Rostkowska, E; Bak, M e Samborski, W. Body Posture in women after mastectomy and its changes as a result of rehabilitation. Advances in Medical Sciences. 2006; 51.
43) Schneider, CM.; Hsieh, CC.; Sprod, LK.; Carter, S.D. e Hayward, R. Cancer treatment-induced alterations in muscular fitness and quality of life: the role of exercise training. Annals of Oncology. 2007; 18: 1957-1962
44) Bergmann, A; Mattosb, IE; Koifmanc, RJ; Koifman, S. Morbidade após o tratamento para câncer de mama. Fisioterapia Brasil - Vol 1 (2) - Nov/Dez 2000.
45) Rietman JS, Dijkstra PU, Debreczeni R, Geertzen JHB, Robinson DPH, Vries J. Imparrments, disabilities and health related quality of life treatment for breast cancer: a follow-up study 2.7 years after surgery. Disability and Rehabilitation. 2004; 26 (2): 78-84.
46) Shamley, DR; Srinanaganathan, R; Weatherall, R; Oskrochi, R; Watson, M; Ostlere, S et al. Changes in shoulder muscle size and activity following treatment for breast cancer. Breast Cancer Res Treat. 2007; 106:19–27.
47) Johansson K, Ingvar C, Albertsson M, Ekdahl C. Arm Lymphoedema, Shoulder Mobility and Muscle Strength after Breast Cancer Treatment – A Prospective 2-year Study. Advances in Physiotherapy 2001; 3:55–66
48) Amaral MTP, Oliveira MMF, Ferreira NO, Guimarães RV, Sarian LO, Gurgel MSC. Manual therapy associated with upper limb exercises vs. exercises alone for shoulder rehabilitation in postoperative breast cancer. Physiotherapy Theory and Practice. 2012; 28(4):299–306.
49) Hayes SC; Rye S; Battistutta D; DiSipio T; Newman B. Upper-body morbidity following breast cancer treatment is common, may persist longer-term and adversely influences quality of life. Health and Quality of Life Outcomes, 2010; 8: 92.
50) Harrington S, Padua D, Battaglini C, Michener LA, Giuliani C, Myers J, et al. Comparison of shoulder flexibility, strength, and function between breast cancer survivors and healthy participants. J Cancer Surviv. 2011; 5 (2): 167-174.
51) Assis MR; Marx AG; Magna LA; Ferrigno ISV. Late morbidity in upper limb function and quality of life in women after breast cancer surgery. Braz J Phys Ther. 2013; 17(3):236-243
52) Gonçalves AV, Teixeira LC, Torresan R, Alvarenga C, Cabello C. Randomized clinical trial on the preservation of the medial pectoral nerve following mastectomy due to breast cancer: impact on upper limb rehabilitation. Sao Paulo Med J. 2009; 127(3):117-21
53) Collins LG; Nash R; Roud T; Neuman B. Perceptions of upper-body problems during recovery from breast câncer treatment. Support Care Center, 2004, 12 (2): 106-13.
54) Silva MPP, Derchain SFM, Rezende L, Cabello C, Martinez EZ. Movimento do Ombro após Cirurgia por Carcinoma Invasor da Mama: Estudo Randomizado Prospectivo Controlado de Exercícios Livres versus Limitados a 90° no Pós-operatório. RBGO. 2004; 26 (2): 125 -30.
55) Springer BA; Levy E; McGarvey C; Pfalzer LA; Stout NL; Gerber PWS et al. Pre-operative Assessment Enables Early Diagnosis and Recovery of Shoulder Function in Patients with Breast Cancer. Breast Cancer Res Treat. 2010; 120(1): 135–147.
56) Petito EL, Esteves MT, Elias S, Facina G, Nazário ACP, Gutiérrez MGR. The influence of the initiation of an exercise programme on seroma formation and dehiscence following breast cancer surgery. Journal of Clinical Nursing. 2014; 23(21-22):3087-94.
57) Cavanaugh KM. Effects of Early Exercise on the Development of Lymphedema in Patients With Breast Cancer Treated With Axillary Lymph Node Dissection. Journal of Oncology Pratice. 2011; 7(2):89-93.
58) Schmitz KH, Ahmed RL, Troxel AB, Cheville A, Lewis-Grant L, Smith R, et al. Weight lifting for women at risk for breast cancer-related lymphedema: a randomized trial. JAMA.2010; 304(24):2699-705
59) Schmitz KH, Ahmed RL, Troxel A, Cheville A, Smith R, Lewis-Grant L, et al. Weight lifting in women with breast-cancer-related lymphedema. N Engl J Med.2009; 361(7):664-73
60) Portela ALM, Santaella CLC, Gómez CC, Burch A. Feasibility of an Exercise Program for Puerto Rican Women Who are Breast Cancer Survivors. Rehabil Oncol. 2008; 26(2): 20–31.
61) Lauridsen MC, Overgaard M, Overgaard J, Hessov IB, Cristiansen P.Shoulder disability and late symptoms following surgery for early breast cancer. Acta Oncologica, 2008; 47: 569575.
62) Merchant CR, Chapman T, Kilbreath SL, Refshauge KM, Krupa K. Decreased muscle strength following management of breast cancer. Disability and Rehabilitation, 2008; 30(15): 1098 – 1105.
63) Singh C, De Vera M, Campbell KL. The Effect of Prospective Monitoring and Early Physiotherapy Intervention on Arm Morbidity Following Surgery for Breast Cancer: A Pilot Study. Physiotherapy Canada 2013; 65(2);183–191.
64) Lacomba MT, Sánchez MJY, Goñi AZ, Merino DP, del Moral OM, Télez EC, et al. Effectiveness of early physiotherapy to prevent lymphoedema after surgery for breast cancer: randomised, single blinded, clinical trial. BMJ 2010;340:b5396.
65) Devoogdt N, Christiaens MR, Geraerts I, Truijen S, Smeets A, Leunen K, et al. Effect of manual lymph drainage in addition to guidelines and exercise therapy on arm lymphoedema related to breast cancer: randomised controlled trial. BMJ. 2011; 343: d5326.
66) Bataglini, C; Bottaro, M; Dennehy, C; Barfoot, D; Shields, E; Kirk, D; et al. Efeitos do treinamento de resistência na força muscular e níveis de fadiga em pacientes com câncer de mama. Rev. Bras. Med. Esporte. 2006; 12(3).
67) Beursken, CHG; Uden, CJT; Strobbe, LJA; Oostendorp, RAB; Wobbes, T. The efficacy of physiotherapy upon shoulder function following axillary dissection in breast cancer, a randomized controlled study. BMC Cancer. 2007; 7: 166
68) Cheifetz O, Haley L. Management of secondary lymphedema related to breast cancer. Can Fam Physician 2010;56:127784
69) Johansson K, Klernäs P, Weibull A, Mattsson S., A home-based weight lifting program for patients with arm lymphedema following breast cancer treatment: a pilot and feasibility study. Lymphology. 2014; 47(2):51-64.
70) Buford, TW; Rossi, SJ; Smith, DB; Warren, AJ. A comparison of periodization models during nine weeks with equated volume and intensity for strength. Journal of Strength and Conditioning Research. 2007; 21(4): 1245-50.
71) Spineti, J; Figueiredo, T; Salles, BF; Assis, M; Fernandes, L; Novaes, J; et al. Comparação entre diferentes modelos de periodização sobre a força e espessura muscular em uma sequência dos menores para os maiores grupamentos musculares. Rev Bras Med Esporte. 2013; 19(4): 280-86.
72) Fong SSM, Ng SSM, Luk WS, Chung JWY, Chung LMY, Tsang WWN, et al. Shoulder Mobility, Muscular Strength, and Quality of Life in Breast Cancer Survivors with and without Tai Chi Qigong Training. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine. 2013; Article ID 787169, 7 pages.
73) Hage JJ, van der Heeden JF, Lankhorst KM, Romviel SM, Vluttters ME, Woerdeman LA, et al. Impact of combined skin sparing mastectomy and immediate subpectoral prosthetic reconstruction on the pectoralis major muscle function: a preoperative and postoperative comparative study. Ann Plast Surg. 2014;72(6):631-7.
74) Cheema BS, Kilbreath SL, Fahey PP, Delaney GP, Atlantis E. Safety and efficacy of progressive resistance training in breast
cancer: a systematic review and meta-analysis. Breast Cancer Res Treat. 2014; 148:249–268
75) Loh SY, Musa NA. Methods to improve rehabilitation of patients following breast cancer surgery: a review of systematic reviews. Breast Cancer: Targets and Therapy 2015:7 81–98
76) Stuiver MM, ten Tusscher MR, Agasi-Idenburg CS, Lucas C, Aaronson NK, Bossuyt PMM. Conservative interventions for preventing clinically detectable upper-limb lymphoedema in patients who are at risk of developing lymphoedema after breast cancer therapy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 2. Art. No.: CD009765. DOI: 10.1002/14651858.CD009765.pub2.
