Linfedema é a morbidade mais frequente e preocupante no tratamento oncológico. No Outubro Rosa, a mensagem é de prevenção, mas também de qualidade de vida. Jaqueline Baiocchi, Especialista em Fisioterapia Oncofuncional, assina o artigo sobre Linfedema Secundário ao Tratamento Oncológico e ensina como identificar os pacientes com risco para o acompanhamento preventivo e orientações terapêuticas.
INTRODUÇÃO
A ressecção tumoral é uma das principais formas de tratamento do câncer, onde se realiza ampliação das margens cirúrgicas e pesquisa de linfonodo sentinela em alguns tipos de tumor, para verificar se há disseminação linfática. Caso seja constatada metástase linfonodal, opta-se por uma linfadenectomia radical (ROBERTS et al.2002). Outra indicação para a linfadenectomia radical é a presença de linfonodos clinicamente acometidos.
Com a evolução das técnicas cirúrgicas e a introdução da biópsia de linfonodo sentinela, houve uma redução da necessidade de linfadenectomias radicais (DUPRAT et al. 2005), visto que antes todos os pacientes eram submetidos à retirada completa da cadeia linfonodal mais próxima ao tumor,causando diversas morbidades, tais como o linfedema, alterações de amplitude de movimento,de sensibilidade, entre outras (CAMPANHOLI et al. 2009; 2011).
O linfedema após o tratamento oncológico manifesta-se por um fluxo de linfa inadequado que pode provocar o acúmulo de líquido nos tecidos. Esse transporte é prejudicado principalmente pela remoção dos canais linfáticos e dos gânglios durante a ressecção do tumor e da amostragem nodal, resultando no acúmulo de líquido rico em proteínas no interstício. O líquido estagnado pode levar a progressivas mudanças no tecido, o que aumenta o risco para as infecções.
A radioterapia também tem impacto na formação do linfedema secundário. A radioterapia promove a formação de fibrose tecidual, com consequente vasoconstrição linfática, significativo prejuízo à função de filtração do linfonodo e alteração da resposta imunológica. As anastomoses linfáticas são prejudicadas pela fibrose cicatricial.
O linfedema é uma complicação frequente após o tratamento oncológico e não necessariamente pode surgir logo após a cirurgia, mas sim meses ou anos depois. Isto se justifica pela retirada dos linfonodos regionais e pela retração cicatricial pós-cirúrgica e pós-irradiação, gerando lesão dos vasos linfáticos ou linfonodos e bloqueio do fluxo linfático (HERPERTZ,2006). O linfedema também pode ser causado por invasão tumoral dos gânglios linfáticos, problemas cicatriciais e infecções (BERNAS, 2013).
A prevalência dos distúrbios linfáticos não tem sido bem definida na literatura devido aos escassos dados epidemiológicos. Por esse motivo, a ocorrência do linfedema é subestimada na prática clínica.
LINFEDEMA
O linfedema é uma patologia crônica e progressiva caracterizada por um desequilíbrio entre a capacidade do sistema em drenar a linfa em relação a demanda linfática, com consequente aumento progressivo do volume do membro (WEISS e SPRAY 2002).
É caracterizado por uma má absorção do líquido protéico do interstício, devido a uma obstrução dos vasos linfáticos. No linfedema observa-se um acúmulo de fluido repleto de proteína,que promove uma inflamação, com consequente hipertrofia do tecido adiposo e fibrose tecidual (WARREN et al. 2007).
Estima-se que existam 450 milhões de pessoas com distúrbios linfáticos, ou seja, 15% da população mundial. No Brasil, a incidência e distribuição do linfedema são pouco conhecidas. Da mesma forma, poucas são as documentações científicas reportando a associação do linfedema com fatores sociais e econômicos no nosso país.(ANDRADE, 2002). A incidência de linfedema em pacientes com linfadenectomia axilar, linfadenectomia cervical inguinal e pélvica é subestimada na população, devido a um inadequado intervalo de seguimento dos pacientes (MCLAUGHLIN et al.2008).
Após a linfadenectomia, o edema é um processo imediato e localizado, ocorrendo por consequência da obstrução da drenagem venosa e linfática, por ligadura dos vasos no procedimento ou por compressão mecânica produzida por hematomas, que pode apresentar duas fases e manifestações distintas. Inicialmente, há um desequilíbrio entre a filtragem e a evacuação pelo aumento do aporte de líquido filtrado, não ocorrendo o mesmo com o sistema de drenagem. Assim, os tecidos se enchem de líquido e a pressão intersticial aumenta, havendo distensão da pele.
Posteriormente, quando a rede de evacuação é insuficiente, devido à ressecção dos linfonodos, o edema se instala e se organiza, predispondo a formação de um tecido fibroso, o que torna as possibilidades de evacuação diretamente relacionadas ao grau de evolução e de organização do tecido.
Os graus de edema podem apresentar variação, de transitório a permanente, podendo persistir por semanas ou meses, ocasionando aparências grosseiras. Na maioria dos casos, apresenta-se com início gradual, atingindo seu pico de sete a dez dias após a cirurgia. Considera-se um edema prolongado por um período maior que 100 dias (Chenetal.,2010). Somente chamamos um edema de linfedema após seis meses de evolução pós operatória e se houver permanente dano ou ausência de vários componentes do sistema linfático. O acúmulo de fluido intersticial pode não estar visível clinicamente, entretanto a quantidade de linfa está maior que a capacidade do sistema em transportá-la, sendo considerado como um linfedema subclínico (LAWENDA et al. 2009).
Durante esses seis meses é que ocorrerão as compensações linfáticas. Isso explica porque alguns pacientes desenvolvem linfedema e outros não.
As alterações tissulares provocadas pelo linfedema são de extrema importância e entre elas podemos citar: aumento e dilatação dos canais tissulares pré-linfáticos e linfáticos iniciais, provocando um edema intercelular, fendas entre as células endoteliais e a membrana basal e aumento da abertura das junções intercelulares; aumento da distância intercapilar, entre capilares e linfáticos iniciais, e entre células e capilares, dificultando os intercâmbios metabólicos, especialmente a difusão de gases, favorecendo a hipóxia tissular, que somados a acidose provocada pelo acúmulo de metabólitos iniciam as transformações que levarão transtornos tróficos; acúmulo de proteínas provocando inflamação crônica, por aumento de fibroblastos, fibrina e fibras de colágeno levando ao fibroedema. Na região afetada pelo edema, observa-se um aumento na concentração de linfócitos pequenos e um acúmulo de macrófagos; incidência de processos infecciosos, inflamatórios e degenerativos devido às alterações na homeostase e na imunidade loco-regional (Vogelfang, 1995).
O acúmulo intersticial de proteínas plasmáticas e a insuficiência da atividade proteolítica promovem angiogênese com neovascularização e fibrose, impedindo que o linfedema tenha cura (DJAVANMARD etal.1996). As fibroses causam maiores lesões no sistema linfático, fazendo com que a capacidade de transporte da linfa fique ainda mais reduzida (ANDRADE 2003). O linfedema também pode evoluir para o angiosarcoma, que apesar de ser raro, é bastante agressivo (Majeski, 2000).
Primeiramente, o linfedema se apresenta como uma sensação de peso ou aperto, podendo não existir edema visível. Com sua progressão, pode se tornar evidente, com ou sem prejuízo funcional (SmitheLewin,2010).
Os principais sinais e sintomas do linfedema são: sensação de aumento de peso no membro afetado, edema em determinada região ou em todo o membro e no tronco, dor, desconforto e paresesia.
O linfedema apresenta quatro estágios e o quadro clínico de progressão é confuso pela falta de consistência nas definições e dos métodos de avaliação na literatura. Segundo o consenso da International Society of Lymphology, o linfedema tem 4 graus, conforme apresentado abaixo:
Estágio 0: se refere a uma condição latente ou sub-clínica onde inchaço não é ainda evidente, apesar de prejudicado o transporte da linfa. Pode existir meses ou anos antes do aparecimento do linfedema;
Estágio 1: há pouco edema tecidual, com aparente depressão na palpação, sem fibrose e reversível espontaneamente com degravitação dos membros. Apresenta fluido com presença de proteínas. Pode aparecer o sinal de cacifo ou pitting;
Estágio 2: irreversível espontaneamente, onde o tecido apresenta uma consistência mole e edema sem depressão. O sinal de Stemmer (espessamento cutâneo da base do segundo artelho através da preensão da pele em pacientes com linfedema devido uma infiltração dos tecidos, o que impede uma preensão adequada) é positivo. Pode apresentar sinais de fibrose intensa.
Estágio 3: engloba elefantíase linfostática com alterações tróficas, como fibrose intensa, acantose e deposição de gordura.
O linfedema após o tratamento oncológico pode trazer sintomas físicos como inchaço, sensação de peso, dor e desconforto, reduzindo significativamente a função física, a mobilidade e capacidade para realizar atividades diárias. Preocupações psicológicas e emocionais também estão presentes.(FINNANE et al, 2011).
Por ser uma doença crônica e incurável, o linfedema, pode causar alterações funcionais, defeitos estéticos, problemas psicológicos, e com isso reduzir a qualidade de vida dos pacientes (OHBAet al, 2011).
O linfedema interfere diretamente na qualidade de vida de pacientes com câncer, pois influencia nas suas rotinas diárias em casa ou no trabalho, na imagem corporal alterada, baixa-estima, problemas com vestuário e perda de interesse em atividades sociais (KIM&PARK, 2008).
CONCLUSÃO
Linfedema é a morbidade mais frequente e preocupante no tratamento oncológico e a linfadenectomia e a radioterapia são fatores de risco para o desenvolvimento do linfedema. Com o avanço tecnológico da medicina e o aumento da sobrevida em pacientes tratadas de câncer, esforços devem ser feitos para a detecção precoce do linfedema e disponibilização das modalidades de tratamento. É importante identificar os pacientes com risco para desenvolver linfedema para que seja iniciada monitorização preventiva e orientação quanto ao tratamento.
Autora: Jaqueline Munaretto Timm Baiocchi é Fisioterapeuta, Mestranda em Oncologia – subarea Linfedema pelo AC Camargo Cancer Center. Residência em fisioterapia em Oncologia pelo A.C Camargo Cancer Center e Especialização em Saúde da Mulher pela FSP/USP, título de Especialista em Fisioterapia Oncofuncional pela ABFO- Associação Brasileria de Fisioterapia em Oncologia). CREFITO 3/ 69837F
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Andrade MFC. Linfedema. In: Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. 2003
2. Bernas MJ, Witte CL, Witte MH. The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema: draft revision of the 1995 Consensus Document of the International Society of Lymphology Executive Committee for discussion the September 3-7, 2001, XVIII International Congress of Lymphology in Genoa, Italy. Lymphology 2001; 34:84-91.
3. Campanholi LL, Duprat Neto JP, Fregnani JHTG. Goniometric analysis of affected joints in axillary, inguinal or ilio inguinal lymphadenectomies for the treatment of cutaneous melanoma. ApplCancer Res 2009a; 29:162-6.
4. Campanholi LL, Duprat Neto JP, Fregnani JHTG. Relação entre o linfedema decorrente de linfadenectomia e as diferentes modalidades de tratamento médico do melanoma cutâneo. J Health 2009b; 1:97-104.
5. Chen YW, Tsai HJ, Hung HC, Tsauo JY. Reliability study of mensurements for lymphedema in breast cancer patients. Am J Phys Med Rehabil 2008; 87:33-8
6. Djavanmard MP, Michl I, Korpan M, et al. Impaired hemorheology in patients with post mastectomy lymphedema. Breast Cancer Res Treat 1996; 38:283-
7. Duprat JP, Silva DCP, Coimbra FJF, et al. Sentinellymph node biopsy in cutaneous melanoma: analysisof 240 consecutive cases. PlastReconstrSurg 2005; 115:1944-51.
8. Finnanne et al. Quality of life of women with lower-limblymphedema following gynecological cancer. Expert Review of Pharmacoeconomics& OutcomesResearch. 2011. v. 11, n. 3, p.287-297.
9. Herpertz, U. Linfedemas. In: Edema e Drenagem Linfática – Diagnóstico e terapia do edema. 2ª ed. São Paulo: Roca, 2006.260p
10. International Society of Lymphology. The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema. Consensus document of the International Society of Lymphology 2013. Lymphology. 2013; v. 46: p.1–11.
11. International Society of Lymphology. The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema: 2013 Consensus Document of the International Society of Lymphology.Lymphology. 2013 Mar;46(1):1-11. Review.
12. Kim SJ, Park YD. Effects of complex decongestive physiotherapy on the oedema and the quality of life of lower unilateral lymphoedema following treatment for gynecological cancer. Eur J Cancer Care (Engl). 2008 Sep;17(5):463-8.
13. Lawenda BD, Mondry TE, Johnstone PAS. Lymphedema: A primer on the identification and management of a chronic condition in oncology treatment. CA Cancer J Clin 2009; 59:8-24.
14. Majeski J, Austin RM, Fitzgerald RH. Cutaneous angiosarcoma in an irradiated breast after breast conservation therapy for cancer: association with chronic breast lymphedema. J SurgOncol. 2000 Jul;74(3):208-12; discussion 212-3. Review.
15. McLaughlin SA, Wright MJ, Morris KT, et al. Prevalence of lymphedema in women with breast cancer 5 years after sentinel lymph node biopsy oraxillary dissection: patient perceptions and precautionary behaviors. J ClinOncol 2008; 26: 5220-6.
16. Ohba et al. Risk factors for lower-limb lymphedema after surgery for cervical cancer. Int J ClinOncol. 2011. v. 16, p. 238–243
17. Roberts DL, Anstey AV, Barlow RJ, et al. U.K. Guidelines for the management ofcutenous melanoma. Br J Dermatol 2002; 146:7-17.
18. Smith BG, Lewin JS. Lymphedema management in head and neck cancer. Curr Opin Otolaryngol Head NeckSurg. 2010 Jun;18(3):153-8
19. Smith JW, Conway H: Selection of appropriate surgical procedures lymphedema. Introduction of the hinged pedicle. Plast Reconstr Surg Transplant Bull 1962, 30:10-31.
20. Vogelfang, D. Linfologiabásica. 1ª ed. São Paulo: IconeEditora, 2005.
21. Warren AG, Brorson H, Borud LJ, Slavin SA. Lymphedema: a comprehensive review. Ann PlastSurg 2007; 59:464-72.
22. Weiss JM, Spray BJ. The effectof complete descongestive therapy on the quality of life of patients with peripheral lymphedema. Lymphology 2002; 35:46-58.
