A Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC) publicou novas diretrizes para o tratamento do câncer de pulmão, com recomendações classificadas de acordo com a sua evidência científica. A oncologista Clarissa Mathias (foto), médica do Núcleo de Oncologia da Bahia (NOB) e presidente do Grupo Brasileiro de Oncologia Torácica (GBOT) comentou as recomendações de conduta de câncer de pulmão de células pequenas.
Por Clarissa mathias
Os guias de orientação de conduta oficiais da SBOC têm como objetivo dar segurança aos especialistas no manejo dos pacientes. As condutas foram classificadas de acordo com as forças de recomendação e evidência na literatura. Os diferenciais deste documento são ter sido escrito em Língua Portuguesa e refletir a realidade brasileira, considerando a relevância clínica e o impacto econômico
As diretrizes seguiram níveis pré-definidos de evidência científica e força de cada recomendação. Vale ressaltar que não são objetivos dessas diretrizes recomendações a respeito de rastreamento, estadiamento, nem considerações fisiopatológicas sobre as doenças.
Dentro do contexto econômico brasileiro, cada opção terapêutica recomendada foi avaliada quanto à relevância clínica, mas também quanto ao impacto econômico. Algumas alternativas foram, sem obrigatoriedade, recomendadas como aceitáveis somente dentro de um cenário de restrição orçamentária, no sistema público de saúde brasileiro, identificadas com a ressalva de que não configuram a alternativa ideal, dentro do espaço considerações.
Como exemplo, os exames recomendados, incluindo história clínica e exame físico completo, hemograma, perfil e função hepática, função renal e eletrólitos, tomografia de tórax, com avaliações hepática e adrenal, ressonância magnética de crânio ou tomografia de crânio, cintilografia óssea. O PET-CT FDGscan, se disponível, é recomendado com intuito de afastar doença extensa; se for realizado, pode ser dispensada a avaliação óssea por cintilografia e as tomografias de tórax e de abdomen.
Em relação ao tratamento da doença limitada, um estudo de fase III avaliou 231 pacientes, onde um grupo fez tratamento concomitante de quimioterapia e radioterapia e outro, tratamento sequencial. A sobrevida mediana foi 27,2 meses no braço concomitante e 19,7 meses no braço sequencial.
A base científica para o esquema consolidado para tratamento de câncer de pulmão de células pequenas é um estudo de fase III que comparou etoposide com cisplatina (EP) ao esquema CEV (ciclofosfamida, epirrubicina e vincristina). Entre os pacientes com doença limitada, a sobrevida mediana foi de 14,5 meses para EP versus 9,7 meses para CEV (p =0,001).
Vale ressaltar que pontuamos nas diretrizes que o uso de fator estimulador de crescimento não é recomendado durante o tratamento concomitante, quando necessário, em função de impossibilidade de utilização da cisplatina. A carboplatina pode substituí-la e a dose de radioterapia empregada deve ser de 60 a 70 Gy em frações de 1,8 a 2,0 Gy, uma vez ao dia, para o tumor primário, e de 45 Gy em frações de 1,8 Gy para doença nodal pré-quimioterapia.
Uma alternativa com tempo de tratamento menor é o emprego de radioterapia hiperfracionada para dose final de 45 Gy, utilizando duas frações por dia de 1,5 Gy (15 dias úteis de tratamento). No entanto, esse último regime é mais complexo de ser realizado no Brasil, uma vez que há necessidade do paciente tratar duas vezes ao dia, ocupar duas vagas no aparelho e causar mais toxicidade aguda, principalmente esofagite. Um estudo randomizado mostrou benefício na sobrevida dos pacientes com o uso de hiperfracionamento (26% versus 16% em cinco anos). No entanto, os pacientes do braço controle foram tratados com dose baixa de radiação e não recomendada para o tumor primário (45 Gy em 25 frações de 1,8 Gy). Além disso, houve mais esofagite aguda severa com hiperfracionamento (27% versus 11%).
A maioria dos pacientes irá apresentar recorrência da doença: 98% dos pacientes com doença extensa e 80% com doença limitada. A resposta a um novo tratamento é relacionada ao intervalo entre o final da primeira linha e a recidiva. Um intervalo menor que 3 meses indica uma doença refratária, com uma taxa de resposta na segunda linha menor que 10%; se o intervalo for maior que 3 meses, considera-se doença sensível e a taxa de resposta passa para 25%.
Um tratamento igual à primeira linha em pacientes com recidiva após 6 meses pode ser considerado. Bom performance status, intervalo livre de doença maior que 3 meses e resposta à primeira linha são critérios de bom prognóstico.
Um estudo fase 3 em pacientes com doença refratária demonstrou equivalência entre VAC e topotecano para sobrevida e taxa de resposta, porém com menor toxicidade para o grupo que utilizou topotecano e melhor controle de sintomas.
O trabalho foi realizado em conjunto pelos especialistas Clarissa Baldotto (Americas Centro de Oncologia, Diretora Médica do Americas Centro de Oncologia Integrado, no Rio de Janeiro, Eldsamira Mascarenhas, médica do Núcleo de Oncologia da Bahia e do Hospital Português, Robson Ferrigno, coordenador dos Serviços de Radioterapia do Hospital BP – A Beneficência Portuguesa de São Paulo, e Tiago Kenji Takahashi, oncologista do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP) e do Hospital Sirio Libanês.
Para acessar a íntegra das diretrizes da SBOC para cancer de pulmão pequenas células, clique aqui.
