O radio-oncologista Rodrigo de Morais Hanriot (foto), coordenador do serviço de radioterapia do Hospital Alemão Oswaldo Cruz, comenta a atualização dos estudos CHHiP e HYPRO, publicados no Lancet Oncology, que avaliam o papel da radioterapia hipofracionada no câncer de próstata.
*Por Rodrigo de Morais Hanriot
O modelo de tratamento biológico do câncer de próstata com irradiação já é conhecido há várias décadas, porém, o escalonamento de dose com fracionamento usual de 1,8Gy a 2Gy por dia com a finalidade de se atingir cada vez maiores índices de controle aparentemente está se aproximando do limite, com as doses próximas a 80Gy produzindo seu melhor efeito com toxicidade aceitável. Na radiobiologia dos tumores de próstata sempre se acreditou no modelo de que doses maiores por fração, e não somente a dose total, poderia ter maior efeito tumoricida enquanto preserva a toxicidade dos órgãos circunvizinhos. Foi este conceito, aliado à praticidade de tratamentos de duração cada vez menor, que vem produzindo estudos prospectivos sequenciais em todo o mundo.
Dois destes estudos foram atualizados em publicação no Lancet Oncology em junho de 2016, demonstrando resultados mais maduros de estudos fase III de hipofracionamento com emprego de alta tecnologia. Um deles foi o estudo britânico Conventional or Hypofractionated High Dose Intensity Modulated Radiotherapy for Prostate Cancer (CHHiP) e o segundo o estudo holandês de Hypofractionated Irradiation for Prostate Cancer (HYPRO).
Os dados do CHHiP corroboram os dados do RTOG 0415 publicados no Journal of Clinical Oncology em abril deste ano e os resultados do trabalho canadense PROFIT apresentado na ASCO 2016, ampliando o corpo de evidências em favor do hipofracionamento. Os autores sustentam que a adoção dessa abordagem se mostra eficiente e segura no câncer de próstata, além de ser mais barata para as fontes pagadoras e mais conveniente para os pacientes.
No estudo CHHiP, aleatorizado, fase III, 3216 homens com doença basicamente de risco baixo ou intermediário foram distribuídos aleatoriamente em três grupos para receber 74Gy em 37 frações (1065 pacientes), 60Gy em 20 frações (1074 pacientes) e 57Gy em 19 frações (1077 pacientes). Após um seguimento médio de 62,4 meses, a proporção de pacientes livres de recorrência bioquímica em 5 anos foi de 88, 3% no grupo de 74Gy, 90,6% no grupo de 60Gy e de 85,9% no grupo de 57Gy, com uma avaliação final de que 60Gy em 20 frações não foi inferior a 74Gy em 37 frações, entretanto sem a mesma conclusão com a dose de 57Gy.
No estudo HYPRO, 804 pacientes, a maioria de alto risco (70%), foram avaliados sendo que 407 receberam radioterapia hipofracionada com 64,6Gy (19 fracoes de 3,4Gy) e 397 receberam radioterapia convencional com 78Gy (39 fracoes de 2Gy). Cerca de 67% dos 804 pacientes receberam terapia de privação androgênica concomitante por um período médio de 32 meses. Após um seguimento de 60 meses, 169 pacientes apresentaram progressão da doença, sendo 80 (20%) no grupo do hipofracionamento e 89 (22%) no grupo que de fracionamento convencional. A sobrevida livre de progressão aos 5 anos foi de 80, 5% para pacientes tratados com hipofracionamento e de 77, 1% para aqueles alocados no fracionamento convencional (HR 0,86, p=0,36).
Pela natureza do estudo os autores concluíram que a radioterapia hipofracionada não foi superior à radioterapia convencional considerando a sobrevida livre de doença em 5 anos e que o regime hipofracionado não poderia ser considerado como o novo padrão de tratamento para pacientes com câncer de próstata de risco intermediário ou de alto risco. Entretanto a proposta inicial seria de que o hipofracionamento seria superior ao fracionamento convencional, o que ocorreu somente no subgrupo com Gleason score igual ou inferior a 6, sendo absolutamente superponível ao fracionamento convencional nos demais fatores, como idade, Gleason score >6, PSA, estádio ou deprivação hormonal associada.
Em um país como o Brasil em que existem consideráveis atrasos no início de tratamentos irradiantes para pacientes com neoplasias de próstata no sistema público de saúde e que carecemos da disponibilidade de recursos, a adoção de regimes hipofracionados em tumores de alta incidência, como o de próstata, vem de encontro a estes estudos apresentados. O Dr. W. Robert Lee publicou editorial na mesma Lancet Oncology em que os estudos de hipofracionamento foram publicados, com o sugestivo título Hypofractionation for prostate cancer: tested and proven (Hipofracionamento para câncer de próstata: testado e provado).
Aguardamos com bastante expectativa os dados finais do estudo PROFIT que compara 60Gy em 20 frações com o standard de 78Gy em 39 frações para tumores de próstata de alto risco para a adoção de um novo standard de tratamento, mais cômodo para o paciente, tão seguro quanto os regimes de tratamento anteriores e mais economicamente viável para o sistema de saúde.
Autor: *Rodrigo de Morais Hanriot é coordenador do serviço de radioterapia do Hospital Alemão Oswaldo Cruz
Referências:
Conventional versus hypofractionated high-dose intensity-modulated radiotherapy for prostate cancer: 5-year outcomes of the randomised, non-inferiority, phase 3 CHHiP trial - David Dearnaley et al
DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S1470-2045(16)30102-4
Hypofractionated versus conventionally fractionated radiotherapy for patients with localised prostate cancer (HYPRO): final efficacy results from a randomised, multicentre, open-label, phase 3 trial - Luca Incrocciet al. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S1470-2045(16)30070-5
Lancet Oncol. Published Online: 20 June 2016
Randomized Phase III Noninferiority Study Comparing Two Radiotherapy Fractionation Schedules in Patients With Low-Risk Prostate Cancer. W. Robert Lee et al. J Clin Oncol 2016;34(20)2325-2332.
Hypofractionation for prostate cancer: tested and proven - W. Robert Lee. Published Online. June 20, 2016 DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S1470-2045(16)30150-4
Leia mais: Radioterapia hipofracionada no câncer de próstata, por Robson Ferrigno
