O oncologista Eduardo Paulino, membro do Grupo Brasileiro de Tumores Ginecológicos (GBTG/EVA) e médico do Instituto Nacional do Câncer (INCA) e do Grupo COI - Clínicas Oncológicas Integradas, no Rio de Janeiro, analisa o trabalho de Esselen et al publicado no JAMA Oncology, que discute o papel do CA-125 na vigilância do câncer de ovário.
*Por Eduardo Paulino
O critério atual utilizado pelo Gynecology Cancer Intergroup (GCIG) define resposta pelo CA-125 em três categorias: resposta parcial quando há queda do marcador em 50% em duas medidas com intervalos >28 dias, progressão de doença quando há aumento em duas vezes o valor de referência (se normalização do CA-125) ou do nadir, e resposta completa quando há normalização do marcador em 2 mensurações com intervalos >1 mês (1). Estes critérios foram validados em estudo realizado por Gronlund et al em 131 pacientes (2).
Já está demonstrado o valor prognóstico do CA-125 pré tratamento (3), durante o tratamento (4) e do seu nadir após final do tratamento (5). O aumento do marcador precede a sintomatologia em cerca de 3-5 meses (6) e a progressão radiológica em cerca de 2 meses (7).
Nesta recente publicação a respeito da utilização do marcador CA-125 em 6 centros de câncer dos Estados Unidos reportou que apesar dos dados de Rustin et al (piora na qualidade de vida e ausência de benefício em dosagens seriadas do CA-125 e tratamento baseado apenas na progressão bioquímica) publicados em 2010 (8), não houve modificação do padrão de follow-up destas pacientes. Mas por que não houve mudança deste paradigma?
A favor das medidas seriadas do marcador e exames de imagem, podemos citar aqueles que acreditam que o monitoramento cuidadoso da paciente, onde cerca de 80% em estágio III/IV recorrem (75% das pacientes na apresentação), é importante para detectar uma recorrência precoce ainda passível de citorredução secundária (apesar da falta de evidência nivel I neste cenário, séries retrospectivas demonstram benefício desta prática) (9). Outros acreditam que aguardar uma recorrência sintomática poderia ser desastroso para a paciente, como no caso de uma oclusão intestinal, perfuração intestinal ou fístulas. Detectando a paciente com progressão por imagem teremos também um benefício de tratá-las antes de um grande volume tumoral já que a reposta ao tratamento está correlacionada ao volume de doença (pacientes sintomáticos normalmente possuem um grande volume tumoral) (10). Ainda podemos citar o transtorno de ansiedade que pode ocorrer por parte das pacientes que não estão sendo monitoradas e acabam recorrendo ao seu médico por qualquer sintomatologia inespecífica.
Já aqueles que são contra estes exames no follow-up se baseiam exatamente nos resultados do estudo randomizado de fase 3 do EORTC (Rustin et al). Neste estudo com cerca de 500 pacientes que obtiveram resposta clínica completa (imagem e bioquimica) após cirurgia e quimioterapia adjuvante, e que apresentaram progressão bioquímica pelo critério do GCIG, foram randomizadas para tratamento imediato ou após o surgimento de sintomas. Não houve benefício de sobrevida para as pacientes tratadas apenas pela progressão bioquímica e ainda houve uma introducão precoce da segunda e terceira linha de quimioterapia levando a uma piora da qualidade de vida.
Está claro e é um consenso entre a comunidade científica que apenas a progressão bioquímica não deve ser utilizada como critério para tratamento. Duas grandes críticas ao estudo de Rustin et al foram exatamente a falta do tratamento na progressão por imagem (e não bioquímica) e a falta de citorredução secundária.
Em suma, não há dúvida que as mensurações seriadas de CA-125 diagnosticarão (na maioria dos pacientes) a recorrência bem antes dos sintomas aparecerem. Diagnosticar uma recorrência precoce, antes da sintomatologia, tem o benefício de tentar oferecer uma citorredução secundária e apesar de provavelmente não aumentar a sobrevida, a introdução da quimioterapia quando há progressão por imagem pode retardar o início dos sintomas relacionados à doença (principalmente aqueles mais desastrosos, como obstrução).
*Sobre o autor: Eduardo Paulino é membro do Grupo Brasileiro de Tumores Ginecológicos (GBTG/EVA); oncologista do Instituto Nacional do Câncer (INCA) e do Grupo COI – Clínicas Oncológicas Integradas, no Rio de Janeiro.
Leia mais: CA-125 na vigilância do câncer de ovário
Referências:
1- Rustin GJ, Quinn M, Thigpen T et al. New guidelines to evaluate the response to treatment in solid tumors (ovarian cancer). J Natl Cancer Inst 2004; 96: 487–488.
2- Gronlund B, Høgdall C, Hilden J et al. Should CA-125 response criteria be preferred to response evaluation criteria in solid tumors (RECIST) for prognostication during second-line chemotherapy of ovarian carcinoma? J Clin Oncol 2004; 22: 4051–4058.
3- Høgdall CK, Norgaard-Pedersen B, Mogensen O. The prognostic value of pre- operative serum tetranectin, CA-125 and a combined index in women with primary ovarian cancer. Anticancer Res 2002; 22: 1765–1768.
4- Hogberg T, Kagedal B. Serum half-life of the tumor marker CA 125 during induction chemotherapy as a prognostic indicator for survival in ovarian carcinoma. Acta Obstet Gynecol Scand 1990; 69: 423–429.
5- Crawford SM, Peace J. Does the nadir CA125 concentration predict a long-term outcome after chemotherapy for carcinoma of the ovary? Ann Oncol 2005; 16: 47–50.
6- Van der Burg ME, Lammes FB, Verweij J. The role of CA 125 in the early diagnosis of progressive disease in ovarian cancer. Ann Oncol 1990; 1: 301–302.
7- Gu P, Pan LL, Wu SQ et al. CA 125, PET alone, PET-CT, CT and MRI in diagnosing recurrent ovarian carcinoma: a systematic review and meta-analysis. Eur J Radiol 2009; 71: 164–174.
8- Rustin GJS, van der Burg MEL, Griffin CL et al. Early versus delayed treatment of relapsed ovarian cancer (MRC OV05/EORTC 55955): a randomised trial. Lancet 2010; 376: 1155–1163.
9- Bristow RE, Puri I, Chi DS. Cytoreductive surgery for recurrent ovarian cancer: a meta-analysis. Gynecol Oncol 2009; 112: 265–274.
10- Eisenhauer EA, Vermorken JB, van Glabbeke M. Predictors of response to subsequent chemotherapy in platinum pretreated ovarian cancer: a multivariate analysis of 704 patients. Ann Oncol 1997; 8: 963–968.
