Estudo apresentado na ESMO em 2017 e recentemente publicado no Journal of Clinical Oncology1 tentou responder se o uso de quimioterapia neoadjuvante seguida de cirurgia seria comparável ao uso de quimioradioterapia (QTRT) em pacientes com câncer de colo uterino. O trabalho é tema da análise da oncologista Graziela Zibetti Dal Molin (foto), fellow em onco-ginecologia no MD Anderson Cancer Center e membro do Grupo Brasileiro de Tumores Ginecológicos (EVA/GBTG).
Realizado na Índia, o estudo de fase III incluiu 635 pacientes com câncer de colo uterino estádios IB2, IIA e IIB somente com histologia escamosa. Os pacientes foram randomizados 1:1 para o braço padrão de quimioradioterapia (QTRT) que consistia de cisplatina 40mg/m2 semanal associada a radioterapia pélvica na dose de 40Gy seguido de braquiterapia (duas aplicações de baixa taxa de dose de 30Gy cada ou cinco aplicações de alta taxa de dose de 7Gy cada).
No braço experimental, a quimioterapia neoadjuvante foi realizada com carboplatina AUC 5-6 associada a paclitaxel 175mg/m2 a cada 3 semanas por três ciclos, seguida de histerectomia radical. O crossover era permitido no braço experimental para pacientes com progressão ou ausência de resposta à quimioterapia neoadjuvante.
O estudo mostrou que a sobrevida livre de doença em 5 anos foi maior para o braço da QTRT de 76,7% comparada a 69,3% no braço experimental (HR 1,38, IC 95% 1,02-1,87, p=0,038), enquanto a sobrevida global foi semelhante nos braços: 75,4% no braço experimental vs 74,7% para QTRT (HR 1,025, IC 95% 0,75-1,39, p=0,87). No braço experimental, o crossover ocorreu em 21,5% das pacientes por apresentarem doença irressecável no intraoperatório. O tratamento adjuvante conforme as diretrizes padrão foi necessário em 23,1% das pacientes (13% com QTRT e 9,8% com RT isolada).
Em conclusão, em cerca de 44% das pacientes submetidas ao braço de quimioterapia neoadjuvante foi necessário o uso de radioterapia.
O estudo merece algumas críticas, como por exemplo o longo tempo de recrutamento (12 anos) e o fato de ter sido realizado em uma única instituição. Também é importante citar que o tratamento padrão para essas pacientes atualmente é QTRT, e o braço experimental escolhido incluiu quimioterapia de indução seguida de cirurgia.
Estudo de fase II brasileiro2, sem braço controle, avaliou o uso de quimioterapia neoadjuvante (utilizado cisplatina e gencitabina) seguido de QTRT e braquiterapia em 50 pacientes. O estudo não mostrou significativo aumento em taxa de resposta ao fim do tratamento. A SLP em 3 anos foi de 53,9% e a SG de 71,3%.
Outros trials importantes estão em andamento e nos ajudarão a compreender melhor o impacto da quimioterapia neoadjuvante. O estudo do EORCT (NCT00039338) tem o mesmo desenho do estudo indiano, contudo com cisplatina na neoadjuvância. O estudo fase III multicêntrico INTERLACE (NCT01566240) compara quimioterapia neoadjuvante seguida de QTRT vs QTRT em pacientes com doença localmente avançada, incluindo histologia adenocarcinoma e adenoescamosa. Esse estudo também ajudará a responder se o tratamento para histologia não epidermóide deve ser individualizado. Outro estudo de fase III (NCT01414608) irá avaliar o uso de quatro ciclos de quimioterapia adjuvante com carboplatina e paclitaxel após QTRT em pacientes com doença localmente avançada.
Infelizmente, há quase 20 anos o tratamento do câncer de colo uterino localmente avançado é baseado em platinas, taxanos e radioterapia. Os estudos divergem basicamente em doses, diferentes regimes ou momento de administração de tratamentos. Provavelmente, a maior chance de redução de recidiva não será com os estudos citados, e sim com o desenvolvimento de novas drogas.
No Brasil, o uso de quimioterapia neoadjuvante é prática utilizada em diversos centros, principalmente em locais em que o acesso à radioterapia é bastante restrito. Com os dados atuais, não deve ser utilizada como tratamento padrão associada à cirurgia, e sim em um contexto paliativo de pacientes muito sintomáticas que aguardam na fila da radioterapia.
No contexto de neoadjuvância e adjuvância, a publicação dos estudos em andamento nos ajudará a selecionar quais pacientes são indicadas para intensificação de tratamento associado ao tratamento padrão (QTRT).
Referências:
1. Neoadjuvant Chemotherapy Followed by Radical Surgery Versus Concomitant Chemotherapy and Radiotherapy in Patients With Stage IB2, IIA, or IIB Squamous Cervical Cancer: A Randomized Controlled Trial - J Clin Oncol. 2018 Feb 12:JCO2017759985. doi: 10.1200/JCO.2017.75.9985. [Epub ahead of print]
2. Phase II trial of neoadjuvant chemotherapy followed by chemoradiation in locally advanced cervical cancer - DOI: https://doi.org/10.1016/j.ygyno.2017.07.006 September 2017 Volume 146, Issue 3, Pages 560–565
