Especialistas propõem repensar a relação teoria e prática na formação médica, criticam a fragmentação curricular e argumentam que a oncologia pode ser uma plataforma de excelência para suportar temas transversais. Diante das profundas transformações na saúde pública, que caminhos podem apontar saídas mais propositivas para a formação médica e como isso dialoga com o universo da oncologia?
{jathumbnail off}O curso de medicina foi novamente o mais disputado da temporada de vestibulares, de Norte a Sul do Brasil, confirmando que o sonho da carreira médica continua em alta por aqui. O que está em xeque é o ensino médico – e não é de hoje. No Brasil, as diretrizes curriculares para os cursos de medicina têm sido objeto de um debate antigo. Falta saber que caminhos podem apontar saídas mais propositivas para a formação médica e como isso dialoga com o universo da oncologia, que cresce como agravo no panorama da saúde pública.
A expansão do ensino superior ampliou as oportunidades de acesso às faculdades de medicina e o número de alunos saltou de 46.881 em 1991 para 108.033 em 2011. O Censo do Ensino Superior de 2010 contabilizava 197 cursos de medicina no País - 83 públicos (42,1%) e 114 cursos privados (57,9%). Do total, 70 escolas de graduação médica (35,5%) tinham menos de 10 anos, segundo o Censo, que é realizado pelo Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais Anísio Teixeira (Inep), do Ministério da Educação (MEC).
Desde 2011, o governo autorizou a abertura de pelo menos mais 44 escolas médicas no País e a ampliação das vagas é uma das metas do Programa Mais Médicos, criado em 2013, sob forte incentivo federal. O problema é que a qualidade dessas instituições de ensino superior preocupa, aprofundam-se as dicotomias da educação pública e privada, assim como as assimetrias na expansão do acesso entre capital e interior. “Não é fácil formar professores em grande escala, porque isso não é uma linha de montagem industrial. Hoje, chegamos a uma situação muito crítica”, analisa Francisco Barbosa Neto, vice-presidente da Associação Brasileira de Educação Médica (ABEM).
“Essa pressão por mais médicos trouxe o debate para um foco estritamente quantitativo, mas a nossa preocupação é com a qualidade dos médicos que vamos formar. Sabemos que muitas dessas escolas não conseguiram ainda implantar sequer o internato de dois anos”, critica.
Afinal, qual o papel da formação médica e como repensar a inserção do médico nas novas lógicas que reconfiguram a área da saúde? Diante de um contexto marcado por profundas transformações, também os referenciais da educação e das políticas públicas em saúde buscam um novo alinhamento.
Quem se debruça sobre questões como essas garante que não basta revisar os conteúdos curriculares, mas antes repensar as próprias metodologias de ensino de muitas das escolas médicas do país.
Metodologia
Não é de hoje que a concepção de Aprendizagem Baseada em Problemas (ABP) ganha espaço como proposta metodológica nas faculdades de medicina. Um estudo australiano realizado em 1998 selecionou estudantes para um ensaio randomizado que avaliou como os alunos se sentiam em relação à metodologia de escolas médicas tradicionais versus escolas com ABP no exercício da prática hospitalar. Os resultados falam em favor da abordagem baseada em problemas e têm amparo de diferentes estudos internacionais, inclusive de uma revisão sistemática publicada em 2008 (The effects of problem-based learning during medical school on physician competency: a systematic review; Koh GC et al, 2008).
Em 2000, outro ensaio randomizado comparou o método tradicional e a ABP, agora a partir do comportamento e atitude dos alunos em três domínios: medicina humanística, aprendizagem ao longo da vida e aprendizagem social. Novamente mostrou efeitos positivos da ABP, principalmente nas competências de dimensão social.
A metodologia foi implantada de forma pioneira ainda no final dos anos 60 por escolas médicas de duas grandes universidades, a McMaster, no Canadá, e a Maastricht, na Holanda, mas é na consagrada Harvard Medical School (HMS) que encontra sua mais ilustre referência. No Brasil, a Faculdade de Medicina de Marília foi uma das primeiras a adotar a proposta baseada em problemas, ao lado da Universidade Estadual de Londrina.
A pesquisadora Adriana Cavalcanti de Aguiar, coordenadora acadêmica do curso de medicina da Universidade Estácio de Sá e membro da ABEM, estudou as diretrizes curriculares da Harvard Medical School e comenta as lições da universidade reconhecida como instituição de excelência, hoje a grande expoente da metodologia baseada em problemas.
A HMS se debruçou sobre uma grande reformulação curricular a partir de 1985, com o programa New Pathway to Medical Education. “No novo currículo, o processo ensino-aprendizagem é centrado no estudante e o resgate da relação médico-paciente aparece como elemento agregador de conteúdos”, explica Adriana. A pesquisadora destaca a importância de conceber um novo conjunto de competências para esse novo contexto. “Isso aponta para um repensar da relação teoria e prática na formação médica e, portanto, da relação entre educação e trabalho”, ensina. “Nós estamos em um momento que traz como perspectiva a educação continuada e a educação permanente. Uma vai tratar de componentes mais técnicos do processo do trabalho; outra, de componentes mais associados a políticas institucionais, embora não exclusivamente. O conceito de competências é central, porque evidentemente não dá para formar apenas técnicos sem compromisso humano e social”, defende a pesquisadora. “A formação médica se inscreve nesse olhar integral”, acrescenta.
olhar ampliado
A maior crítica ao currículo médico tradicional ainda recai sobre a fragmentação. Graças ao paradigma flexneriano, instituído após o Relatório Flexner, em 1910, a fragmentação do conhecimento em especialidades até hoje se reflete na estrutura dos currículos das faculdades de medicina, na forma de departamentos e de disciplinas isoladas, com pouca ou nenhuma interação.
“O processo ensino-aprendizagem é centrado no professor, há um predomínio de aulas teóricas e o currículo é essencialmente composto pelas disciplinas clássicas”, critica Barbosa Neto, da ABEM. Há tempos ele fala contra a estrutura curricular clássica da educação médica brasileira. “Muitos médicos estão ali no dia a dia, concentrados nas suas práticas, sem a visão ampliada de que a promoção da saúde começa com a prevenção e assume esse olhar de cuidados ao longo da vida, inclusive cuidados paliativos. É uma visão longitudinal, um processo. Esse é o grande desafio da formação médica, porque as pessoas ainda enxergam o ensino médico de modo compartimentalizado, apoiado numa estrutura muito disciplinar”, diz.
A pergunta que não quer calar é como aproximar a formação primária de uma especialidade como a oncologia?
“O aluno que é estimulado a estabelecer conexões para compor uma visão mais completa e não é treinado estritamente numa visão disciplinar vai fazer a diferença na prática. Diante do paciente, ele vai saber qual ferramenta buscar naquela bagagem, porque recebeu esse instrumental. Esse é o grande desafio dos nossos modelos de ensino médico”, diz o vice-presidente da ABEM.
A Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC) também acompanha de perto o debate sobre a revisão do currículo médico e argumenta em defesa da presença da oncologia na formação do graduando, para sensibilizar esse jovem médico a ter o câncer como hipótese diagnóstica, em diferentes situações. “A gente não pode esquecer que o câncer hoje é a segunda doença que mais mata no mundo, caminhando para ser nos próximos anos a que mais mata. No Brasil isso não é diferente e a graduação médica cada vez mais precisa ter esse olhar”, propõe Evanius Wiermann, presidente da SBOC.
INCA multiplica boas práticas
Ao longo das últimas décadas, o Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA) vem desempenhando papel importante na educação para a oncologia, em todos os níveis. Atualmente, o INCA tem a função de auxiliar o Ministério da Saúde (MS) na formação de recursos humanos para atuar na prevenção, diagnóstico e tratamento do câncer. Para dar conta de tamanho desafio, o INCA investe em projetos de descentralização, com a proposta de multiplicar boas práticas e preparar outras instituições para replicar os cursos oferecidos pelo Instituto.
Apesar do foco em programas de residência e cursos de atualização, especialização e aperfeiçoamento nos moldes fellow, o INCA acredita que aproximar a oncologia da visão da integralidade da assistência à saúde compreende o grande desafio da oncologia hoje no Brasil. A formação na área começa a ganhar espaço na graduação, mas ainda de maneira tímida. Luis Felipe Ribeiro, coordenador de Ensino do Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA), lembra que esta realidade educacional precisa ser modificada, já que o câncer avança para ser a primeira causa de morte no país.
“É necessária uma modalidade de ensino em que haja mais preocupação em incentivar o aluno a pensar e discutir temas críticos para a saúde do país. O aluno deve ser preparado para enfrentar os principais problemas de saúde que surgirão durante sua vida profissional, e para isso, precisa desenvolver práticas fora da sala de aula, que possibilitem a ele construir sua própria realidade”, diz.
Para Ribeiro, é importante atualizar a forma e o conteúdo ensinados aos profissionais da área da saúde no Brasil, particularmente em relação à oncologia. “Se continuarmos com o ensino da oncologia somente nos cursos latu e stricto sensu, essa grande distância da oncologia na formação do profissional continuará”, afirma.
Ribeiro acrescenta que é necessário, ao mesmo tempo, formar profissionais atualizados com os principais problemas de saúde do Brasil e promover o conhecimento da atenção básica sobre oncologia. Ele indica alguns possíveis caminhos, como, por exemplo, desenvolver cursos de atualização entre gestores municipais e professores das unidades de alta complexidade, particularmente em hospitais de câncer e universidades. “Outra possibilidade é a atuação dos centros de ensino em oncologia em conjunto com programas de residência da gestão municipal”.
