Nova classificação de tumores primários do SNC e TTF associado à quimioterapia no tratamento dos glioblastomas multiformes estão entre os destaques do ano na neuro-oncologia. Confira a análise do cirurgião Marcos Maldaun (foto), presidente da Sociedade Latinoamericana de Neuro-Oncologia (SNOLA).
Marcos Maldaun, presidente da Sociedade Latinoamericana de Neuro-Oncologia (SNOLA)
Em 2016, a Organização Mundial de Saúde (OMS) atualizou a classificação dos tumores primários do sistema nervoso central (SNC) incluindo marcadores moleculares e definindo genótipo e fenótipo, principalmente nos gliomas de baixo grau1. Da antiga classificação exclui-se o diagnóstico oligoastrocitoma (tumores mistos) e o termo gliomatosecerebral (substituído por glioma difuso). Os oligodendrogliomas, que classicamente eram diagnosticados pela caracterização de hematoxina e eosina (H&E), com aspecto de células em “ovo frito”, agora são definidos por terem tanto mutação gene isocitratodehydrogenase (IDH) bem como a co-deleção de ambos 1p e 19q. A maioria destes tumores não apresenta perda do ATRX. Esta informação é importante, pois tanto a pesquisa do ATRX como do IDH podem ser feitas por imunohistoquímica, diferentemente da pesquisa da co-deleção que deve ser feita por PCR.
Esta nova classificação direcionará uma nova estratificação de risco para gliomas de baixo grau, bem como eficácia da terapêutica embasada por estes marcadores moleculares em estudos futuros. Estudos subsequentes já mostraram que tumores que apresentam IDH selvagem têm comportamento biológico muito similar a um glioma de alto grau, devendo receber tratamento agressivo.
Após a publicação de 2015 no JAMA por Stupp et all mostrando resultados do estudo EF-14 com melhora na sobrevida e tempo livre doença nos pacientes que receberam Tumor treating fields (TTF) concomitante ao temodal após radioquimioterapia, uma série de dúvidas quanto à aplicabilidade e ceticismo ao estimulador surgiram em nosso meio. Esse artigo2 esmiúça todas as nuances técnicas sobre a aplicabilidade do TTF, elabora uma análise crítica do EF-14, a toxicidade do tratamento, imunomodulações do aparelho e novas perspectivas, como o uso em metástases cerebrais. Podemos afirmar que TTF associado à quimioterapia será considerado um novo landmark no tratamento dos glioblastomas multiformes.
Assim como em outros cânceres de difícil tratamento, como melanoma e câncer de pulmão, criou-se uma grande expectativa sobre a aplicabilidade da imunoterapia nos gliomas de alto grau. Neste estudo3 ratifica-se a importância da identificação e monitoramento dos imuno-marcadores, do comportamento das células efetoras como linfócitos T, e da expressão dos receptores PD-1 e PDL-1 nestes tumores. Destaca-se o monitoramento da hipersensibilização tardia, fundamental para a eficácia de vacinas, da proliferação das células T, dos linfócitos T citotóxicos, das citoquinas no microambiente peritumoral, fenotipificação linfocitária e da expressão dos checkpoints de membrana.
Assim, compreender as interações imunológicas com o microambiente e as variações de resposta em cada paciente, e entender porque este sistema imunológico apresenta falhas em determinado período da oncogênese pode auxiliar no uso mais apropriado de eventuais vacinas, bem como de bloqueadores de receptores PD-1/PD-L1 como pembrolizumabe e nivolumabe de uma forma mais individualizada, precisa e eficaz.
Referências
1.Louis, D. N. et al. The 2016 World Health Organization Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary. Acta Neuropathol. (Berl.) 131, 803–820 (2016).
2- Hottinger AF, Pacheco P, Stupp R. Tumor treating fields: a novel treatment modality and its use in brain tumors. NeuroOncol. 2016 Oct; 18(10):1338-49. doi: 10.1093/neuonc/now182.
3- Lamano, Jonathan B. et al. Immunomonitoring in glioma immunotherapy: Current status and future perspectives. J Neurooncol. 2016 Mar; 127(1): 1–13.
