Resultados de estudo de fase 3 (CALGB 30610/RTOG 0538)1 publicados 9 de janeiro no Journal of Clinical Oncology (JCO) mostram que não houve diferença na sobrevida global entre pacientes que receberam radioterapia com 70 Gy uma vez ao dia versus o padrão de 45 Gy duas vezes ao dia como parte do esquema de quimiorradioterapia no câncer de pulmão de pequenas células (CPPC) em estágio limitado. Robson Ferrigno (foto), coordenador dos Serviços de Radioterapia do Hospital BP Paulista, analisa os resultados.
Os autores argumentam que, embora as evidências de nível 1 apoiem a radioterapia de 45 Gy duas vezes ao dia como padrão para o tratamento de CPPC em estágio limitado, a maioria dos pacientes recebe na prática clínica regimes de doses mais altas uma vez ao dia. Neste estudo, o objetivo foi esclarecer se a administração de doses mais altas de radioterapia uma vez ao dia melhora a sobrevida global, em comparação com a radioterapia padrão de 45 Gy duas vezes ao dia, para pacientes tratados com quimioterapia e radioterapia concomitantes para CPPC em estágio limitado.
Este estudo de fase III, CALGB 30610/RTOG 0538 (identificador ClinicalTrials.gov: NCT00632853) foi conduzido em duas fases. Na primeira etapa, os pacientes com CPPC e doença em estágio limitado foram randomizados para receber 45 Gy duas vezes ao dia, 70 Gy uma vez ao dia ou radioterapia de reforço concomitante de 61,2 Gy, começando com o primeiro ou segundo (de quatro no total) ciclos de quimioterapia. No segundo estágio, o braço de 61,2-Gy foi descontinuado após a análise de toxicidade intermediária planejada e o estudo continuou com os dois braços restantes. O endpoint primário foi a sobrevida global (SG) na população com intenção de tratar.
Resultados
A inscrição de pacientes foi iniciada em 15 de março de 2008 e encerrada em 1º de dezembro de 2019. Todos os pacientes randomizados para radioterapia de 45 Gy duas vezes ao dia (n = 313) ou 70 Gy uma vez ao dia (n = 325) foram incluídos neste análise. Após acompanhamento mediano de 4,7 anos, a SG não melhorou no braço de RT uma vez ao dia (razão de risco para morte, 0,94; IC 95%, 0,76 a 1,17; P = 0,594). A sobrevida mediana foi de 28,5 meses para o tratamento duas vezes ao dia e de 30,1 meses para o tratamento uma vez ao dia, com SG em 5 anos de 29% e 32%, respectivamente.
Em relação à segurança, o tratamento foi tolerável e a frequência de eventos adversos graves, incluindo toxicidade esofágica e pulmonar, foi semelhante em ambos os braços. No entanto, embora não tenha havido diferença na sobrevida global entre os braços, mais pacientes que iniciaram o tratamento duas vezes ao dia completaram a radioterapia planejada. A maioria dos eventos adversos foi semelhante entre os braços, com tendência de aumento da toxicidade hematológica e um maior número de eventos de grau 5 no braço de 70 Gy.
“Embora a radioterapia de 45 Gy duas vezes ao dia continue sendo o padrão de tratamento, este estudo fornece informações robustas para ajudar a orientar a escolha do regime de radioterapia torácica para pacientes com câncer de pulmão de pequenas células em estágio limitado”, concluem os autores.
Estudo confirma eficácia e toxicidades semelhantes entre os regimes de radioterapia hiperfracionada e convencional no tratamento do CPCNP
Por Robson Ferrigno
Os resultados encontrados pelo estudo CALGB 30610/RTOG 0538 são semelhantes aos encontrados pelo estudo CONVERT publicado no periódico Lancet Oncology em 20172. Nesse estudo, o desenho é semelhante com apenas uma pequena diferença na dose de radioterapia utilizada no braço de regime convencional, que foi de 33 frações de 2 Gy totalizando 66 Gy ao invés de 35 frações de 2 Gy utilizado pelo estudo Alliance.
O CONVERT também não mostrou diferença de sobrevida e toxicidades entre o regime que consiste em duas aplicações por dia de 1,5 Gy, com intervalo mínimo de seis horas entre as mesmas, também conhecido como regime de hiperfracionamento, e o regime convencional de uma dose por dia de 2Gy. Na época, os autores também concluíram que o regime hiperfracionado se consolidava com padrão para o tratamento de pacientes com câncer de pulmão, tipo histológico de pequenas células e com doença considerada limitada.
Em países desenvolvidos, como os Estados Unidos da América, que não possuem problema de vaga no aparelho de radioterapia, o regime de hiperfracionamento se torna interessante porque o tempo de duração da radioterapia diminui pela metade (15 dias úteis ao invés de 33 ou 35 dias úteis). No entanto, no Brasil, o emprego do regime hiperfracionado é muito difícil de ser realizado por conta da indisponibilidade de vagas de radioterapia, principalmente no âmbito do SUS. Além disso, o paciente precisa ter disponibilidade de comparecer duas vezes ao dia no Serviço.
Portanto, a grande contribuição dos estudos CONVERT e do CALGB 30610/RTOG 0538 é que não precisamos obrigatoriamente utilizar o regime hiperfracionado, de logística muito complicada em nosso meio, para o tratamento desses pacientes. Se há dificuldade na realização do regime hiperfracionado pelo Serviço de radioterapia devido ao problema de vagas no aparelho e/ou o paciente tem dificuldade de comparecer no Serviço duas vezes ao dia, pode-se prescrever dose final de 66 a 70 Gy em 33 a 35 aplicações diárias respectivamente, uma vez ao dia, sem comprometimento dos resultados.
Vale ressaltar que as doses de radiação liberadas tanto pelo regime hiperfracionado como pelo convencional são altas e a toxicidade potencialmente relevante, principalmente pelo fato da associação com quimioterapia. As toxidades agudas e tardias são amenizáveis se for utilizada técnica de liberação de dose de radiação apropriada, como a de modulação da intensidade do feixe de radiação (IMRT) e, preferencialmente com controle da entrega dessa dose com exames de imagem (IGRT) para verificação do posicionamento dos pacientes e variação interna da anatomia.
Referências:
1 - Bogart J, Wang X, Masters G, Gao J, Komaki R, Gaspar LE, Heymach J, Bonner J, Kuzma C, Waqar S, Petty W, Stinchcombe TE, Bradley JD, Vokes E. High-Dose Once-Daily Thoracic Radiotherapy in Limited-Stage Small-Cell Lung Cancer: CALGB 30610 (Alliance)/RTOG 0538. J Clin Oncol. 2023 Jan 9:JCO2201359. doi: 10.1200/JCO.22.01359. Epub ahead of print. PMID: 36623230.
2 - Faivre-Finn C, Snee M, Ashcroft L, et al. Concurrent once-daily versus twice-daily chemoradiotherapy in patients with limited-stage small-cell lung cancer (CONVERT): an open-label, phase 3, randomised, superiority trial. Lancet Oncol 2017; http://dx.doi.org/10.1016/ S1470-2045(17)30318-2
