ASCO não recomenda IpiNivoCabo no câncer renal metastático

A ASCO atualizou as diretrizes para o tratamento do câncer renal de células claras metastático (ccRCC), incorporando agora os resultados do ensaio de fase III (COSMIC 313) realizado por Choueiri et al. O painel de especialistas não recomendou o tratamento com IpiNivoCabo nesse cenário de tratamento. O oncologista Fabio Schutz (foto) comenta a decisão.

O ensaio COSMIC 313 foi um estudo duplo-cego de fase III, que randomizou pacientes com ccRCC metastático virgens de tratamento, com risco prognóstico intermediário ou ruim (de acordo com o International Metastatic Renal Cell Carcinoma Database Consortium), para cabozantinibe (40 mg uma vez ao dia), nivolumabe ( 3 mg/kg de peso corporal, uma vez a cada 3 semanas, durante quatro ciclos) e ipilimumabe (1 mg/kg, uma vez a cada 3 semanas, durante quatro ciclos) ou placebo correspondente, além de nivolumabe e ipilimumabe. A manutenção de nivolumabe 480 mg uma vez a cada 4 semanas com cabozantinibe (braço experimental) ou placebo (braço controle) foi continuada por até 2 anos. O endpoint primário foi a sobrevida livre de progressão (SLP), por revisão independente e cega de acordo com RECIST, e foi avaliada nos primeiros 550 pacientes submetidos à randomização. Para alcançar poder estatístico adequado, o endpoint secundário de sobrevida global (SG) foi avaliado em todos os 855 pacientes submetidos à randomização.

Nos pacientes tratados com IpiNivoCabo (SLP mediana não alcançada), a probabilidade de SLP aos 12 meses foi significativamente maior do que o tratamento apenas com nivolumabe e ipilimumabe (SLP mediana, 11,3 meses; 0,57 v 0,49, respectivamente; razão de risco para progressão da doença ou morte, 0,73 [IC 95%, 0,57 a 0,94]; P = 0,01). A taxa de resposta objetiva (ORR) também foi maior no grupo experimental do que no grupo de controle (43% versus 36%, respectivamente), enquanto a taxa de resposta completa foi de apenas 3% em ambos os braços.

Em relação à segurança, eventos adversos (EAs) de grau 3 ou 4 foram mais comuns no grupo de terapia tripla versus grupo controle (79% versus 56%, respectivamente). A diretriz de conduta destaca que as reduções de dose e a necessidade de altas doses de esteróides também foram mais comuns no grupo de terapia tripla. O acompanhamento de sobrevida global está em andamento. Este estudo foi determinado como tendo uma evidência de alta qualidade de acordo com a metodologia GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluations).

Diante desses resultados, o painel de especialistas não recomendou o tratamento com IpiNivoCabo para pacientes com CCRcc metastático, acrescentando que aqueles interessados na terapia tripla devem ser inscritos em um ensaio clínico (Tipo: Baseado em evidências; os danos superam os benefícios [os danos do IpiNivoCabo superam os benefícios]; Qualidade da evidência: Alta; Força da recomendação: Forte).

 “O desafio de criar regimes com eficácia sinérgica, ou pelo menos aditiva, sem toxicidade excessiva continua a ser primordial. Além disso, como os componentes desta combinação tripla já estão aprovados, seria necessário observar uma melhora na SG juntamente com EAs mais controláveis para demonstrar que a combinação tripla é necessária em vez de tratamentos duplos ou sequenciais”, analisa o painel.

Fabio Schutz, oncologista clínico da BP – a Beneficência Portuguesa de São Paulo, apoia a decisão da ASCO. “Acho que a decisão da ASCO foi acertada, principalmente porque o estudo não mostrou benefício de sobrevida global “, diz. No entanto, ele faz questão de ressaltar a importância do ensaio COSMIC 313.  “O que eu gostaria de destacar é que esse é o primeiro estudo que utilizou um braço comparador moderno, com uma imunoterapia moderna como foi ipilimumabe mais nivolumabe, um braço bastante superior ao de outros estudos. A terapia tripla com ipilimumabe, nivolumabe mais cabozantinibe eu acho que é um feito importante no câncer renal de células claras metastático, mas não mostrou sobrevida global. Então, a decisão de não recomendar nos guidelines da ASCO essa terapia tripla é de fato a decisão mais cautelosa a ser tomada nesse momento. Vamos torcer para que, no futuro, nas análises posteriores, esse estudo se torne positivo para sobrevida global e a gente possa, talvez, ter uma nova opção de tratamento padrão”, acrescenta.

A íntegra da nova diretriz de conduta está disponível em http://www.asco.org/genitourinary-cancer-guidelines.