A Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO) publicou diretrizes para o manejo de pacientes com câncer retal localmente avançado. As recomendações estão em acesso aberto no Journal of Clinical Oncology (JCO), em artigo com participação do cirurgião Rodrigo Perez (foto), coordenador de cirurgia colorretal do Hospital Alemão Oswaldo Cruz.
Os membros do Painel de Especialistas conduziram uma revisão sistemática da literatura publicada entre 2013 e2023 para identificar revisões sistemáticas relevantes, ensaios clínicos randomizados (ECRs) de fase 2 e 3 e estudos observacionais, quando aplicável. Doze ensaios randomizados, duas revisões sistemáticas e um estudo não randomizado atenderam aos critérios de inclusão. Foram consideradas evidências disponíveis e consenso informal para desenvolver recomendações baseadas em evidências.
Entre as questões clínicas abordadas na diretriz estão o efeito na sobrevida livre de doença (SLD), eventos adversos (EAs) e qualidade de vida da terapia neoadjuvante total (TNT - quimioterapia neoadjuvante e quimiorradiação [CRT] versus CRT neoadjuvante padrão) em pacientes com câncer retal localmente avançado; a CRT ou quimioterapia com FOLFOX e CRT seletiva para pacientes de menor risco; administração da quimioterapia antes (indução) ou depois (consolidação) da CRT no contexto da terapia neoadjuvante total; radiação de curta ou longa duração no cenário neoadjuvante; tratamento não operatório (NOM) para pacientes com resposta clínica completa (cCR) após a terapia inicial; e imunoterapia como abordagem inicial em comparação com TNT ou outra estratégia de tratamento em cânceres retais com alta instabilidade de microssatélites (MSI-alto) ou com deficiência de mismatch repair (dMMR).
Recomendações
A diretriz recomenda que após a avaliação com ressonância magnética, para pacientes com câncer retal localmente avançado com reparo de incompatibilidade de microssatélite estável ou proficiente, a terapia neoadjuvante total (TNT) deve ser oferecida como tratamento inicial para pacientes com tumores localizados no reto inferior e/ou pacientes com maior risco de metástases locais e/ou distantes.
Pacientes sem fatores de risco mais importantes podem discutir quimioterapia com quimiorradiação (CRT) seletiva dependendo da extensão da resposta, terapia neoadjuvante total ou CRT neoadjuvante de curso longo ou radiação de curso curto.
Para pacientes que são candidatos a TNT, o momento preferido para quimioterapia é após a radiação, e CRT neoadjuvante de curso longo é preferível à radioterapia de curso curto (RT). No entanto, a radioterapia de curso curto pode ser uma opção de tratamento viável dependendo das circunstâncias.
O tratamento não operatório pode ser discutido como uma alternativa à excisão mesorretal total para pacientes que apresentam resposta clínica completa à terapia neoadjuvante. Para pacientes cujos tumores são de alta instabilidade de microssatélites ou deficientes em reparo de incompatibilidade, a imunoterapia é recomendada.
Para mais informações, acesse http://www.asco.org/gastrointestinal-cancer-guidelines.
Mais um passo em direção ao tratamento individualizado no câncer de reto
Por Rodrigo Perez, coordenador de cirurgia colorretal do Hospital Alemão Oswaldo Cruz
A atualização das diretrizes da ASCO em relação ao câncer de reto baseadas nos estudos e literatura disponíveis trazem algumas modificações bastante relevantes. Embora à primeira vista as mudanças implementadas não sejam óbvias, a análise direcionada por perguntas clínicas auxiliou os membros da comissão a redigir um texto que incorpora informações muito relevantes para o tratamento dos pacientes com câncer de reto não disponíveis nas versões anteriores.
Em primeiro lugar, informações mais detalhadas provenientes do exame de ressonância magnética dedicada ao câncer do reto passam a ser consideradas de forma explícita para decisão terapêutica. Neste contexto, as diretrizes indicam a importância de fatores como a distância da borda infiltrativa do tumor em relação à fascia mesorretal e a subclassificação dos tumores mrT3 em mrT3a, b, c e d conforme a profundidade de invasão do tumor na gordura mesorretal. Dessa forma, tumores sem ameaça da fascia mesorretal e com tumores mais superficiais (ainda que mrT3a ou mrT3b) poderiam ser candidatos a evitar os efeitos tóxicos da radioterapia. Além disso, neste subgrupo de pacientes não estaria claro ainda o benefício da quimioterapia neoadjuvante em comparação ao seu emprego no pós-operatório (adjuvante).
Em segundo lugar, a análise dos resultados dos estudos disponíveis indica o benefício do uso da quimioterapia de consolidação (em contrapartida ao seu emprego como indução) em função dos melhores resultados em relação à resposta dos tumores primários, sendo, portanto, a estratégia ideal para tumores com desejo de preservação de órgão ou com margens ameaçados.
Finalmente, o documento inclui o tratamento sem cirurgia imediata (Watch & Wait) com uma alternativa terapêutica válida em pacientes que alcançarem uma resposta clínica completa, em particular naqueles com tumores de reto muito baixos (onde a amputação de reto seria a alternativa cirúrgica).
Vale a pena a leitura! Preparem-se para novas discussões em suas reuniões multidisciplinares para decisões terapêuticas cada vez mais individualizadas!
Referência:
Aaron J. Scott et al., Management of Locally Advanced Rectal Cancer: ASCO Guideline. JCO 0, JCO.24.01160. DOI:10.1200/JCO.24.01160
