O uso da radioterapia pós-mastectomia (PMRT, da sigla em inglês) tem sido associado ao melhor controle loco-regional, aumento da sobrevida câncer específica e sobrevida global em pacientes com linfonodo positivo. No entanto, várias questões permanecem controversas quanto ao uso de PMRT em mulheres com 1 a 3 linfonodos positivos. Agora, análise do Breast International Group (BIG) publicada em fevereiro traz novos dados sobre o impacto do PMRT nessa população de pacientes. Quem analisa os resultados é o radio-oncologista Robson Ferrigno (foto), coordenador dos Serviços de Radioterapia do Hospital BP – A Beneficência Portuguesa de São Paulo.
Até 2014, as indicações clássicas de radioterapia após mastectomia em pacientes com câncer de mama incluíam tumor acima de 5 cm (T3), tumor primário multicêntrico, invasão de pele ou da parede torácica e quatro ou mais linfonodos comprometidos. A publicação da meta análise do EBCTCG (Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group) em 2014 mostrou que o emprego da radioterapia após mastectomia em pacientes com 1 a 3 linfonodos comprometidos aumentou o controle loco-regional em 10 anos (3,8% Vs 20,3%; p<0,0001) e a sobrevida câncer específica em 10 anos (42,3% Vs 50,2%; p=0,01) (1).
A publicação desses resultados representou uma mudança nas indicações de radioterapia e pacientes desse grupo passaram sistematicamente a receber radioterapia adjuvante. No entanto, mulheres com 1 a 3 linfonodos representaram em torno de 1/8 das pacientes inseridas nos estudos randomizados avaliados por essa meta análise (1.314 de 8.135 pacientes), o que limita o nível de evidência, uma vez que os estudos não foram desenhados especificamente para esse grupo de pacientes. Além disso, a grande maioria das pacientes inscritas nesses estudos receberam tratamento sistêmico com quimioterapia com esquema CMF ou hormonioterapia com tamoxifeno por cinco anos.
Diante das considerações citadas acima, o guia prático das Sociedades Americanas de Cirurgia Oncológica, Oncologia Clínica e Radioterapia Oncológica (SSO, ASCO e ASTRO) para radioterapia após mastectomia em câncer de mama, publicado em 2016, considerou indicar a radioterapia no grupo de pacientes com 1 a 3 linfonodos comprometidos, porém, ressaltou a necessidade de individualizar a indicação, considerando que em algumas pacientes o benefício seria limitado e elas estariam expostas à potencial toxicidade da radioterapia. No momento da decisão, é preciso considerar pacientes idosas, com perfil molecular favorável, expectativa de vida limitada, com condições clinicas que propiciam toxicidade aumentada da radioterapia (colagenoses por exemplo), a extensão da metástase ganglionar, entre outros fatores (2).
Em 05/02/2018 foi publicado online o primeiro estudo fase III e randomizado apenas para pacientes com 1 a 3 linfonodos comprometidos após mastectomia. Trata-se do estudo do “Breast International Group” (BIG 02-98) que randomizou 684 pacientes estádios T1 e T2 com 1 a 3 linfonodos comprometidos para receber ou não radioterapia adjuvante após mastectomia radical e esvaziamento axilar. O emprego da radioterapia diminuiu a recidiva loco-regional em 10 anos (2,5% Vs 6,5%; p=0,005), sem qualquer impacto tanto na sobrevida câncer específica em 10 anos (84,3% Vs 83,9%; p=0,90), como na sobrevida global em 10 anos (81,7% Vs 78,3%; p=0,24). O impacto da diminuição da recaída loco regional em 10 anos foi maior entre as pacientes que não receberam quimioterapia com taxanos (3,4% Vs 9,1%; p=0,02) (3).
Ao comparar os resultados desse estudo com a meta análise do EBCTCG, há nítida melhora dos resultados de controle loco-regional e sobrevida das pacientes com câncer de mama, mesmo entre as que não receberam radioterapia. A meta análise do EBCTCG avaliou estudos mais antigos, quando a terapia sistêmica era menos efetiva e a radioterapia realizada com precisão de alvo menor. Esses podem ser fatores que influenciaram menor recaída loco-regional e maior sobrevida das pacientes do estudo BIG 02-98, que receberam ou não radioterapia. O impacto da radioterapia na diminuição da recaída loco-regional também foi bem menor, principalmente se as pacientes receberam quimioterapia com inclusão de taxanos.
Por conta dessas considerações, os autores concluem, em sintonia com o guia prático previamente publicado, que pacientes com 1 a 3 linfonodos comprometidos, previamente submetidas à mastectomia, devem ser individualizas para receber ou não radioterapia adjuvante. Esses fatores devem incluir idade, perfil molecular, performance status, presença de extensão extracapsular, tamanho do tumor primário, grau histológico, terapia sistêmica indicada e presença de algum fator que aumente a toxicidade da radioterapia.
Recente consenso de St. Gallen publicado recomenda omitir a radioterapia após mastectomia em pacientes estádios T1 e T2 com a 1 a 3 linfonodos positivos e perfil molecular favorável (4). O estudo randomizado em andamento SUPREMO também randomizou pacientes com 1 a 3 linfonodos comprometidos para receber ou não radioterapia na parede torácica e estratificou as pacientes de acordo com fatores de aumento de recaída loco regional. Esse estudo direcionará qual grupo de pacientes se beneficia ou não da radioterapia adjuvante.
Referências:
1- EBCTCG. Effect of radiotherapy after mastectomy and axillary surgery on 10-year recurrence and 20-year breast câncer mortality: meta-analysis of individual patient data for 8.135 women on 22 randomized trials. Lancet 2014; 383: 2127-35.
2- Recht A, Comen EA, Fine RE, et al. Postmastectomy Radiotherapy: An American Society of Clinical Oncology, American Society for Radiation Oncology, and Society of Surgical Oncology Focused Guideline Update. J Clin Oncol 2016; 34 (36): 4431-42.
3- Zeidan YH, Habib JG, Ameyel L, et al. Postmastectomy Radiotherapy in Women with T1–T2 Tumors and One to Three Positive Lymph Nodes: Analysis of the Breast International Group 02-98 Trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2018 in press.
4- Curigliano G, et al. De-escalating and escalating treatments for early-stage breast cancer: The st. Gallen international expert consensus conference on the primary therapy of early breast cancer 2017. Annals of oncology: official journal of the European Society for Medical Oncology 2017;28:1700-1712.
