Pesquisadores do MD Anderson Cancer Center determinaram a taxa de biópsias mamárias adicionais durante o período de seguimento, a partir de informações de mais de 120 mil pacientes tratadas para câncer de mama invasivo. Os dados foram publicados no JAMA Surgery. Cesar Cabello dos Santos (foto), professor Associado Livre-Docente da UNICAMP e Chefe da Área de Mastologia do Hospital da Mullher JAP/CAISM UNICAMP, comenta os resultados.
O aumento do risco de recidiva local do câncer de mama ou de um segundo tumor primário após a cirurgia de conservação de mama (BCS) e radioterapia é bem conhecido, com taxa de recorrência na mama ipsilateral de 0,2% a 1,0% ao ano, dependendo do subtipo histológico. Com que frequência pacientes tratadas para câncer de mama necessitam de biópsias invasivas durante o seguimento?
Para esclarecer a necessidade de biópsias durante o período de acompanhamento das pacientes, os pesquisadores analisaram duas bases de dados norte-americanas. O estudo considerou 41.510 pacientes com câncer de mama do MarketScan (base de dados de pacientes com seguro privado, com idade ≤ 64 anos) e 80.369 pacientes com câncer de mama do SEER-Medicare (pacientes com ≥ 65 anos). Todas tinham doença estádio I-III e foram diagnosticadas entre 2000 e 2011.
Os resultados mostram que as taxas de biópsia mamária em um seguimento de 10 anos foram significativamente associadas com a idade no tratamento inicial, tipo de cirurgia inicial ou administração de radioterapia e quimioterapia. A incidência de biópsia mamária em cinco e 10 anos foi de 14,7% e 23,4%, respectivamente, na coorte MarketScan e 11,8% e 14,9%, respectivamente, na coorte SEER-Medicare.
A incidência estimada de biópsia mamária em 5 anos foi maior entre as mulheres tratadas com braquiterapia do que entre as tratadas com irradiação total da mama, sendo 16,7% na coorte MarketScan e 15,1% na coorte SEER-Medicare. O uso de quimioterapia adjuvante (HR, 1,31; IC 95%, 1,25-1,37; P <0,001) e idade da paciente (> 85 vs 66-69 anos; FC, 0,40; IC 95%, 0,36-0,44; P <0,001) também foram associados de forma independente à indicação de biópsia em ambas as coortes. Entre as pacientes que foram submetidas à biópsia adicional, 29,8% na coorte MarketScan e 23,2% na coorte SEER-Medicare realizaram posteriormente outro tratamento oncológico.
Para os autores, os dados podem ser usados no contexto de discussões sobre planejamento terapêutico e expectativas no câncer de mama invasivo. "Esta é uma preocupação genuína para as pacientes. Muitas se sentem bastante preocupadas com a necessidade de futura biópsias e o potencial diagnóstico de outro câncer", explica Henry Kuerer, um dos autores do estudo. "A mensagem importante é que a taxa de biópsia para pacientes é relativamente baixa e a maioria esmagadora dos resultados foi benigno, dispensando tratamentos adicionais".
Esta pesquisa complementa outro estudo do MD Anderson liderado por Kuerer, que avalia a necessidade de cirurgia em pacientes com câncer de mama em estádio inicial que conseguem resposta completa patológica à quimioterapia ou terapia-alvo. Esse estudo ainda está em curso.
Referências: van la Parra RFD, Liao K, Smith BD, Yang WT, Leung JWT, Giordano SH, Kuerer HM. Incidence and Outcome of Breast Biopsy Procedures During Follow-up After Treatment for Breast Cancer. JAMA Surg. Published online January 31, 2018. doi:10.1001/jamasurg.2017.5572
Relevância clínica
Por Cesar Cabello dos Santos
O tratamento conservador é a forma preferencial de abordagem cirúrgica do câncer de mama. Baseados em evidências robustas, foi estabelecido que a sobrevida global e a morte específica por câncer de mama é a mesma quando comparamos as mastectomias com o tratamento conservador para a maior parcela da população com câncer de mama.1,2
No entanto, a conservação da mama está associada a maiores taxas de recorrências locais. Nos últimos anos, com a implementação do tratamento sistêmico e radioterápico adjuvantes, estas taxas vêm diminuindo de forma significativa.3
Baseados no risco das recorrências locais, as pacientes tratadas de câncer de mama de forma conservadora devem ser seguidas com exame clínico das mamas bem como com exames de imagens; mamografia, e por vezes ultrassonografia e Ressonância magnética das mamas.4
Este seguimento acaba gerando biópsias que dependendo da acurácia dos métodos utilizados, podem representar números relevantes de procedimentos. O que claramente associa-se a ônus pessoais e institucionais.
Os dados apresentados por este estudo do grupo do MD Anderson Cancer Center são muito importantes, dado o tamanho da amostra avaliada, bem como a comparação de dois bancos de dados americanos com certas distinções em relação a população privada e pública e diferentes taxas etárias. O que poderia em parte justificar as maiores taxas de biópsias observadas no Marketscan (mulheres com até 64 anos e base privada) vs o SEER medicare (mulheres acima de 64 anos e base público-privada).
Além da idade mais jovem, o tratamento radioterápico parcial com braquiterapia, a ausência de irradiação e mastectomia unilateral estiveram associados de forma significativa e independente às taxas de biópsias nos dois bancos de dados avaliados. Esses dados são consistentea com o conhecimento vigente das maiores taxas de recorrências locais após tratamento conservador associados a idade mais jovem e a ausência de tratamento radioterápico. Em relação à braquiterapia, os dados devem estimular análises exploratórias em relação aos subgrupos submetidos a esta modalidade de APBI nestes bancos de dados em relação ao preenchimento dos critérios estabelecidos atualmente5 bem como análises de quanto as modificações locais que a braquiterapia pode ter causado estão relacionadas a maiores indicações de biópsias.
De qualquer forma, paradoxalmente, o maior número de biópsias no grupo da braquiterapia não se mostrou associado a maiores taxas de tratamento de câncer de mama até 03 meses após as biópsias na análise univariada. Diferente do que ocorreu no grupo do tratamento conservador sem radioterapia associado ao aumento significativo de tratamento de câncer de mama.
Este estudo apresenta algumas limitações. Não sabemos a proporção exata de biópsias realizadas em mamas tratadas do câncer e das contralaterais entre as mulheres submetidas a tratamento conservador. Podemos inferir, avaliando o grupo de mulheres mastectomizadas unilaterais baseados nas incidências de biópsias nas mamas contralaterais. Elas representam cerca da metade do número médios nas mulheres do grupo conservador com radioterapia convencional (nas mastectomias unilaterais, taxas de biópsia em 05 anos do Marketscan e SEER –Medicare 10,4% e 7,7% respectivamente versus 16,7% e 15,1% para o tratamento conservador e radioterapia total da mama respectivamente.
Estas observações são confirmadas na análise multivariada (HR 0.6 {0.56-0.64} e 0.5 {0.5-0.55}. Entre as mulheres submetidas as biópsias nos grupos Marketscan e SEER – Medicare, 29,8% e 23,2% foram tratadas de câncer de mama até 03 meses do procedimento respectivamente. Porém não sabemos quantos casos na prática são recidivas locais ou tumores contralaterais. Ao mesmo tempo alguns casos tratados após 03 meses da biópsia podem ter sido perdidos.
De qualquer forma, considero que estes dados são muito relevantes para a prática clínica de países como o nosso, levando-se em conta a proporção significativa de mulheres jovens e o aumento de indicação de modalidades de APBI em nosso meio. Ao mesmo tempo, temos mais um exemplo da importância e necessidade de bancos de dados bem estruturados em nosso meio.
Referências:
1. Fisher B, Anderson S,Bryant J,et al. Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med. 2002;347(16): 1233-1241.
2. Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L et al., N Eng J Med. 2002 Oct 17:347(16):1227-32 . Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer.
3. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG), Peto R, Davies C,et al., Comparisons between different polychemotherapy regimens for early breast cancer: meta-analyses of long-term outcome among 100,000 women in 123 randomised trials. - Lancet. 2012 Feb 4;379(9814):432-44. doi: 10.1016/S0140-6736(11)61625-5. Epub 2011 Dec 5
4. Houssami N, Ciatto S. Mammographic surveillance in women with a personal history of breast cancer: how accurate? how effective? Breast. 2010;19(6):439-445.
5. Smith BD, Arthur DW, Buchholz TA, et al. Accelerated partial breast irradiation consensus statement from the American Society for Radiation Oncology (ASTRO). Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009;74: 987e1001.
