Diretrizes de prática clínica publicadas pela Sociedade Europeia de Oncologia Médica (ESMO) fornecem recomendações importantes para o gerenciamento do câncer epitelial de ovário, além de algoritmos de tratamento e gerenciamento, tanto para doenças precoces e avançadas, quanto para o cenário de recidiva. “As recomendações reforçam a importância do tratamento desta neoplasia em ambientes multidisciplinares, assim como a importância da medicina de precisão”, observa o oncologista Eduardo Paulino (foto).
O câncer de ovário é a segunda neoplasia ginecológica mais letal em todo o mundo, atrás do câncer cervical, e a primeira em países desenvolvidos, com cerca de 200.000 mortes globalmente em 2020. O câncer epitelial de ovário (CEO) representa um espectro heterogêneo de entidades patológicas em nível clínico, patológico e molecular.
Nesta diretriz de conduta publicada em agosto no Annals of Oncology, González-Martín e colegas reúnem evidências indicando que regiões mais desenvolvidas apresentam a maior incidência e mortalidade por CEO. Infertilidade ou nuliparidade, tratamento com hormônio estrogênico e obesidade são fatores de risco para CEO e podem ser responsáveis pelo aumento da incidência da doença nos países desenvolvidos.
Evidências também mostram que o uso de anticoncepcionais orais, especialmente por períodos prolongados, pode reduzir a incidência de CEO, assim como a amamentação. No entanto, os autores destacam que carcinomas serosos e pouco diferenciados tiveram associações modestas com paridade e uso de terapia hormonal na menopausa e associações mais fortes com a história familiar de câncer de ovário. “Mutações germinativas deletérias BRCA1/2 (gBRCA1/2 -mut) estão associados a um risco aumentado de 16% a 65% de CEO, predominantemente de histologia serosa de alto grau”, descreve a diretriz.
Atualmente, não existe um método de triagem confiável para o câncer de ovário. Os autores destacam que a avaliação padrão para pacientes com suspeita de CEO deve incluir história e exame físico além de exames laboratoriais e de imagem relevantes.
O diagnóstico definitivo de câncer de ovário requer exame patológico de amostras de tumor de uma biópsia diagnóstica, preferencialmente da peça cirúrgica, em análise feita por um patologista especialista.
Todas as pacientes com câncer de ovário devem ser classificadas cirurgicamente de acordo com o sistema de estadiamento FIGO 2014 revisado. A recomendação europeia também prevê que o tipo histológico e o local primário do tumor devem ser estabelecidos e registrados como parte do estadiamento de rotina para o planejamento do tratamento.
“No CEO em estágios iniciais (FIGO I e II), o consenso recomenda a cirurgia com ressecção completa do tumor e com intuito de estadiar. A linfadenectomia sistemática pélvica e paraortica é recomendada para todas pacientes com histologias de alto grau, podendo ser omitida nos mucinosos expansivos ou endometrióides de baixo grau (metástases linfonodais <1%)”, esclarece Paulino, oncologista do INCA e da Oncologia D’Or.
“O tratamento sistêmico em estágios iniciais não é recomendado para estágios IA endometrióide ou seroso de baixo grau, IA mucinosos expansivos. É recomendado para todas as pacientes com seroso de alto grau, endometrióide de alto grau, mucinosos infiltrativos IB/IC, células claras IC2/3 e todas pacientes em estagio II. Nos demais casos de doença inicial é opcional”, acrescenta.
No CEO avançado, a cirurgia de citorredução completa é o padrão de tratamento (citorredução ótima), considerando evidências que demonstram seu impacto na sobrevida global e sobrevida livre de progressão. A diretriz preconiza que a citorredução primária também é recomendada em pacientes com subtipos menos quimiossensíveis (por exemplo, mucinoso ou carcinoma seroso de baixo grau), mesmo se houver incerteza sobre a ressecção completa e com a presença de um pequeno tumor residual (<1 cm).
Sobre as mutações genéticas no câncer de ovário, González-Martín e colegas lembram que até 50% dos casos de carcinoma seroso de alto grau (HGSC) têm deficiência de recombinação homóloga (HRD). Nesse universo estão 15%-20% dos casos de mutação BRCA1/2. Os autores descrevem que a positividade de HRD com ou sem mutação BRCA1/2 é um fator preditivo bem estabelecido da magnitude da resposta a inibidores de PARP (PARPis). A incorporação de PARPis como manutenção após quimioterapia de primeira linha levou a uma nova era no manejo de primeira linha de HGSC avançado/CE de alto grau, com benefício sem precedentes em pacientes com mutação BRCA1/2 ou tipo selvagem BRCA1/2/HRD-positivos.
O painel de especialistas traz resultados consolidados de sobrevida global (SG) do estudo SOLO1 com 7 anos de acompanhamento, além da análise final de SG do estudo PAOLA-1, evidências que demonstram benefício de olaparibe na SG em pacientes com tumores com mutação BRCA1/2 e olaparibe-bevacizumabe em pacientes com tumores HRD-positivos independentemente do status de BRCA1/2-mut. “Também é destacada a controvérsia em torno da quimioterapia intraperitoneal e HIPEC, não sendo considerado padrão no tratamento de primeira linha”, ressalta Paulino.
A íntegra da publicação está disponível em acesso aberto e além de fornecer algoritmos de tratamento e gerenciamento, apresenta classificações (ESMO-MCBS, com scores para medir a magnitude do benefício clínico, e ESCAT- ESMO Scale of Clinical Actionability for Molecular Targets) para descrever os níveis de evidência para diferentes opções de tratamento.
Referência: González-Martín A, Harter P, Leary A, Lorusso D, Miller RE, Pothuri B, Ray-Coquard I, Tan DSP, Bellet E, Oaknin A, Ledermann JA; ESMO Guidelines Committee. Newly diagnosed and relapsed epithelial ovarian cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2023 Aug 10:S0923-7534(23)00797-4. doi: 10.1016/j.annonc.2023.07.011. Epub ahead of print. PMID: 37597580.
