A Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO) publicou um guideline com recomendações para o manejo do pescoço em pacientes com carcinoma oral de células escamosas e de orofaringe. O Painel de Especialistas realizou uma pesquisa dos trabalhos publicados entre 1990 e 2018 e identificou 124 estudos relevantes para informar a base de evidências para a diretriz. O documento foi publicado na edição de julho do Journal of Clinical Oncology (JCO). Thiago Bueno de Oliveira e Thiago Celestino Chulam, médicos do A.C.Camargo Cancer Center e membros do Grupo Brasileiro de Câncer de Cabeça e Pescoço (GBCP) comentam as diretrizes.
“A publicação teve o objetivo de fornecer recomendações baseadas em evidências sobre indicações, medidas de qualidade, eficácia comparativa do esvaziamento cervical e radioterapia, além de indicações de quando e como incorporar a terapia sistêmica nesses pacientes”, explicam os membros do GBCP.
As recomendações consideram seis cenários clínicos; três para câncer de cavidade oral e três para câncer de orofaringe. Para os tumores de cavidade oral, os cenários clínicos focaram as indicações de um esvaziamento cervical de alta qualidade, as circunstâncias em que um pescoço dissecado deve receber radioterapia adjuvante ou quimioradioterapia, e a radioterapia cervical para um pescoço clinicamente com nódulo negativo (cN0) não dissecado como substituto para a dissecção cervical eletiva de alta qualidade.
Para os tumores de orofaringe, os cenários clínicos focaram em indicações de um esvaziamento cervical de alta qualidade, que características do envolvimento nodal clínico/radiográfico poderiam influenciar o manejo da cirurgia em favor de uma abordagem não-cirúrgica, e em que circunstâncias um paciente deve ser submetido a um esvaziamento cervical após radioterapia definitiva ou quimiorradioterapia.
Recomendações cavidade oral
Para pacientes com carcinoma oral de células escamosas classificados como cT2 a cT4, cN0 - isto é, sem evidência clínica ou radiográfica de disseminação metastática para o pescoço - e tratados com cirurgia com intenção curativa, a diretriz recomenda o esvaziamento cervical ipsilateral eletivo (Força de recomendação: forte), assim como nos pacientes classificados como cT1, cN0. Para pacientes cT1, cN0 altamente selecionados, uma vigilância cuidadosa pode ser oferecida por um cirurgião em associação com vigilância ultrassonográfica cervical (Força da recomendação: forte).
Em pacientes com pescoço cN0, um esvaziamento cervical eletivo ipsilateral deve incluir níveis nodais, Ia, Ib, II e III. Uma dissecção adequada deve incluir pelo menos 18 linfonodos (Força da recomendação: forte). O esvaziamento cervical terapêutico ipsilateral para pescoço clinicamente positivo (cN+) deve incluir os níveis nodais Ia, Ib, IIa, IIb, III e IV. (Força da recomendação: moderada).
O guideline recomenda que em pacientes com pescoço contralateral cN+ seja realizada a dissecção cervical contralateral. Em pacientes com pescoço contralateral cN0, um esvaziamento cervical contralateral eletivo pode ser oferecido em pacientes com tumor oral de língua e/ou assoalho da boca T3/4 ou que acometem a linha média. (Força da recomendação: moderada).
A radioterapia cervical adjuvante não deve ser administrada a pacientes com linfonodos negativos patologicamente (pN0) ou com único nódulo patologicamente positivo (pN1) sem extensão extranodal após esvaziamento cervical de alta qualidade, a menos que haja indicações das características primárias do tumor, como invasão perineural, invasão do espaço linfovascular ou T3/4 primário (Força da recomendação: moderada).
A radioterapia cervical adjuvante deve ser administrada em pacientes com câncer de cavidade oral e pN1 que não foram submetidos a esvaziamento cervical de alta qualidade, bem como em pacientes com doença patológica N2 ou N3 (Força da recomendação: forte).
Pacientes com câncer de cavidade oral e extensão extranodal em qualquer linfonodo positivo devem receber quimiorradioterapia adjuvante com cisplatina intravenosa 100 mg/m2 a cada 3 semanas, independentemente da extensão extranodal e do número ou tamanho dos linfonodos envolvidos, e sem contraindicações para alta -dose de cisplatina (Força da recomendação: forte). A cisplatina semanal concomitante pode ser administrada com radioterapia pós-operatória a pacientes considerados inadequados para o padrão de cisplatina intermitente em altas doses após uma discussão cuidadosa das preferências do paciente e das evidências limitadas que sustentam esse esquema terapêutico (Força da recomendação: moderada).
A radioterapia eletiva para um pescoço não dissecado - 50 a 56 Gy em 25 a 30 frações - pode ser eficaz e deve ser administrada se a cirurgia não for viável (Força da recomendação: moderada). Para pacientes que foram submetidos apenas a esvaziamento ipsilateral do pescoço e apresentam risco substancial de envolvimento nodal contralateral - por exemplo, tumor oral de língua e/ou do assoalho da boca que seja T3/4 ou se aproxima da linha média - a radioterapia cervical contralateral deve ser administrada para tratar potencial doença microscópica (Força da recomendação: moderada).
Recomendações câncer de orofaringe
Os pacientes com carcinoma de orofaringe lateralizado que estão sendo tratados com cirurgia curativa inicial devem ser submetidos a um esvaziamento cervical ipsilateral dos níveis II a IV. Uma dissecção adequada deve incluir pelo menos 18 linfonodos (Força da recomendação: moderada). Os pacientes submetidos a esvaziamento cervical concomitantemente ou antes de cirurgia endoscópica transoral de cabeça e pescoço devem ter ligadura de vasos sanguíneos em risco para reduzir a gravidade e incidência de sangramento pós-operatório (força de recomendação: moderada).
Pacientes com tumores que se estendam até a base da língua ou palato ou que envolvem a parede posterior da orofaringe devem ter dissecções cervicais bilaterais, a menos que esteja planejada radioterapia bilateral adjuvante. A equipe multidisciplinar deve discutir com os pacientes o potencial impacto funcional do esvaziamento cervical bilateral e radioterapia adjuvante pós-operatória com ou sem quimioterapia (Força de recomendação: moderada).
Uma abordagem não cirúrgica deve ser oferecida a pacientes com doença cN+ que apresentem extensão extranodal inequívoca nos tecidos moles circundantes ou envolvimento da artéria carótida ou dos nervos cranianos (Força da recomendação: moderada).
Pacientes com metástases à distância comprovadas por biópsia não devem ser submetidos à ressecção cirúrgica de rotina de linfonodos cervicais metastáticos (Força da recomendação: forte).
As diretrizes determinam que se se a tomografia por emissão de pósitrons (PET)/tomografia computadorizada (TC) em 12 ou mais semanas após o término da radiação/quimiorradiação mostrar intensa captação de fluordesoxiglicose (FDG) em qualquer nódulo, o paciente deve ser submetido a esvaziamento cervical, se possível. Se a PET/CT não apresentar captação nodal de FDG e o paciente não apresentar linfonodos anormalmente aumentados, o paciente não deverá ser submetido ao esvaziamento cervical (Força da recomendação: forte). Se a PET / TC com 12 ou mais semanas demonstrar uma captação discreta de FDG em um nódulo de 1 cm ou menos ou, na ocasião de um nódulo persistentemente aumentado de 1 cm ou mais, entretanto sem captação de FDG, o paciente poderá ser acompanhado de perto com imagens seriadas ou PET / CT, reservando o esvaziamento cervical para casos de suspeita clínica ou radiográfica de progressão de doença.
Pacientes que completam radiação/quimiorradiação e recebem imagens transversais anatômicas - tomografia computadorizada ou ressonância magnética - em 12 ou mais semanas após a terapia que indica resolução de linfonodos previamente anormais não devem ser submetidos a esvaziamento cervical (Força de recomendação: forte).
Para o GBCP, a elaboração deste tipo de guideline é extremamente importante no manejo dos pacientes oncológicos, fornecendo diretrizes embasadas pela literatura e com o aval de especialistas. “Especialmente para tumores de cabeça e pescoço, cujos resultados dependem de uma abordagem e interação multidisciplinar estreita, estas recomendações podem servir de alicerce para discussões individuais de cada paciente, objetivando melhorar os desfechos oncológicos de doenças tão complexas como os tumores de cavidade oral e orofaringe”, concluem.
A íntegra do guideline pode ser acessada em www.asco.org/head-neck-cancer-guidelines.
Referência: Management of the Neck in Squamous Cell Carcinoma of the Oral Cavity and Oropharynx: ASCO Clinical Practice Guideline - DOI: 10.1200/JCO.18.01921 Journal of Clinical Oncology 37, no. 20 (July 10 2019) 1753-1774.
