A Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO) publicou um guideline1 sobre a duração da quimioterapia adjuvante com fluoropirimidina e oxaliplatina em pacientes com câncer de cólon estádio III completamente ressecados. As recomendações consideram os resultados dos ensaios clínicos randomizados do International Duration Evaluation of Adjuvant Chemotherapy (IDEA) Collaboration que compararam 6 meses versus 3 meses de quimioterapia baseada em oxaliplatina nesse subgrupo de pacientes. A oncologista Rachel Riechelmann (foto), Diretora de Pesquisa do Grupo Brasileiro de Tumores Gastrointestinais (GTG) e Diretora do Departamento de Oncologia do A.C. Camargo Cancer Center, comenta as diretrizes.
A opção primária de tratamento para pacientes com câncer de cólon estágio III é ressecção com intenção curativa; no entanto, as taxas de recorrência são altas, podendo chegar entre 50% a 80%2 apenas com a cirurgia. A quimioterapia adjuvante é recomendada para melhorar a sobrevida global em pacientes com alto risco de recorrência.
Estudos iniciais estabeleceram o benefício da quimioterapia de agente único comparada à cirurgia isolada.3 Posteriormente, a quimioterapia combinada à base de oxaliplatina tornou-se o padrão baseado nos resultados de estudos como o randomizado de fase III MOSAIC, que demonstrou uma sobrevida livre de doença (DFS) significativamente melhorada e ganho de sobrevida global para fluorouracil infusional contínuo mais leucovorina e oxaliplatina (FOLFOX4) em comparação com fluorouracil + leucovorina isoladamente.4
Até recentemente, a duração padrão do tratamento com quimioterapia contendo oxaliplatina foi de 6 meses, consistente com o período de tempo usado em estudos realizados anteriormente.5 Um potencial efeito colateral da quimioterapia baseada em oxaliplatina é a neurotoxicidade sensorial periférica, que pode ser grave e/ou permanente, e esse risco torna-se maior com o aumento da dose e duração da oxaliplatina.6,7
Na ASCO 2017 foram apresentados os dados iniciais do IDEA, que reúne seis ensaios clínicos simultâneos de fase III realizados em 12 países da América do Norte, Europa e Ásia (SCOT, TOSCA, Alliance/SWOG 80702, IDEA France (GERCOR/PRODIGE), ACHIEVE, HORG). A análise incluiu 12.834 pacientes, recrutados entre junho de 2007 e dezembro de 2015. Os resultados foram posteriormente publicados na New England Journal of Medicine8.
Recomendações
O guideline recomenda que para pacientes com alto risco de recorrência (T4 e/ou N2), a quimioterapia adjuvante com oxaliplatina deve ser oferecida por um período de 6 meses. Para pacientes com baixo risco de recorrência (T1, T2 ou T3 e N1), podem ser oferecidos 6 meses de quimioterapia adjuvante ou uma duração mais curta de 3 meses, com base na possível redução de eventos adversos e sem diferença significativa sobrevida livre de doença com o regime de 3 meses.
A oncologista Rachel Riechelmann explica que o Grupo Brasileiro de Tumores Gastrointestinais (GTG) discorda parcialmente das recomendações da ASCO. “Para pacientes com estádio III de baixo risco, preferimos 3 meses de tratamento com CapOx, já que esta abordagem foi menos tóxica e não-inferior em sobrevida livre de doença em comparação a 6 meses de FOLFOX”, diz.
Segundo Rachel, para pacientes com tumores T4, 3 meses se mostrou inferior e por isso, a recomendação do GTG é 6 meses de FOLFOX ou CapOx. Já o subgrupo N2, tanto 3 quanto 6 meses são aceitáveis, pois a taxa de sobrevida livre de doença aos 3 anos foi de 61,6 e 61.8%, respectivamente. “Ainda que não tenha havido diferença estatística entre 3 versus 6 meses de adjuvância nos pacientes com tumores N2, a diferença absoluta é mínima e clinicamente irrelevante. Importante ressaltar que o regime preferencial para 3 meses de adjuvância de CCR estádio III é o CapOx, pois 3 meses de FOLFOX foi inferior a 6 meses em todas as análises de subgrupo”, afirma.
A especialista acrescenta que para pacientes candidatos a 6 meses de tratamento é aceitável descontinuar a oxaliplatina, mantendo a fluoropirimidina até completar 6 meses, se houver neuropatia grau 2 persistente ou grau 3. “Outro ponto relevante é que o regime CapOx oferece mais toxicidades gastrointestinais no nosso meio e, por isso, deve ser reservado para pacientes abaixo de 65 anos, sem comorbidades importantes, sem estomias e com boa função renal”, observa Rachel.
O Painel de Especialistas recomenda uma abordagem de tomada de decisão compartilhada, levando em consideração as características, valores e preferências do paciente, além de outros fatores como características do tumor, qualidade da ressecção cirúrgica, número de linfonodos examinados, comorbidades, status funcional e performance status.
Informações adicionais estão disponíveis em www.asco.org/gastrointestinal-cancer-guidelines.
Referências:
1 - Duration of Oxaliplatin-Containing Adjuvant Therapy for Stage III Colon Cancer: ASCO Clinical Practice Guideline - DOI: 10.1200/JCO.19.00281 Journal of Clinical Oncology - Published online April 15, 2019.
2 - Kanwar SS, Poolla A, Majumdar AP: Regulation of colon cancer recurrence and development of therapeutic strategies. World J Gastrointest Pathophysiol 3:1-9, 2012
3 - Haller DG, Catalano PJ, Macdonald JS, et al: Phase III study of fluorouracil, leucovorin, and levamisole in high-risk stage II and III colon cancer: Final report of Intergroup 0089. J Clin Oncol 23:8671-8678, 2005
4 - Chau I, Cunningham D: Adjuvant therapy in colon cancer--What, when and how? Ann Oncol 17:1347-1359, 2006
5 - Grothey A, Sobrero AF, Shields AF, et al: Duration of adjuvant chemotherapy for stage III colon cancer. N Engl J Med 378:1177-1188, 2018
6 - Schilsky RL: A new IDEA in adjuvant chemotherapy for colon cancer. N Engl J Med 378:1242-1244, 2018
7 - Meyers BM, Crosby R, Quereshy F, et al: Adjuvant systemic chemotherapy for stages II and III colon cancer after complete resection: A clinical practice guideline. Curr Oncol 23:418-424, 2016
8 – Grothey A et al: Duration of Adjuvant Chemotherapy for Stage III Colon Cancer. N Engl J Med 2018; 378:1177-1188
