A ASCO publicou novas diretrizes de prática clínica para o tratamento do câncer de próstata metastático hormônio sensível não tratado anteriormente (ou minimamente tratado) com terapia de privação androgênica (ADT). O guideline recomenda a terapia de privação androgênica associada a docetaxel ou abiraterona, com base nos resultados dos estudos GETUG-AFU 15, STAMPEDE, CHAARTED e LATITUDE, que demonstraram um benefício de sobrevida em comparação com o bloqueio androgênico isolado. O oncologista Carlos Dzik (foto), coordenador do departamento de uro-oncologia do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP) e do Hospital Sírio-Libanês, comenta a atualização.
O tratamento padrão para o câncer de próstata metastático recém-diagnosticado tem sido apenas terapia de privação androgênica. Três estudos compararam a ADT isolado com ADT e docetaxel, e dois estudos compararam terapia de privação androgênica isolada com ADT e abiraterona.
Os estudos prospectivos randomizados GETUG-AFU 15, STAMPEDE e CHAARTED avaliaram a sobrevida global (SG) com a adição de docetaxel à terapia de privação androgênica. STAMPEDE e CHAARTED favoreceram docetaxel (hazard ratio [HR] 0,78; 95% IC, 0,66 a 0,93; n = 2,962 e HR 0,73; 95% IC, 0,59 a 0,89; n = 790, respectivamente). O estudo GETUG-AFU 15 foi negativo. LATITUDE e STAMPEDE examinaram o impacto na sobrevida global da adição de abiraterona (com prednisona ou prednisolona) à terapia de privação androgênica. Os resultados dos dois estudos favoreceram a abiraterona (HR, 0,62; 95% IC, 0,51 a 0,76; n = 1199 e HR, 0,63; 95% IC, 0,52 a 0,76; n = 1,917, respectivamente).
“Os estudos mencionados pelo guideline da ASCO de fato consolidam as modificações de tratamento nos pacientes com câncer metastático de próstata hormonio-sensível. A partir destes resultados a comunidade de oncologistas tem a tarefa de decidir pela modificação no tratamento histórico destes pacientes, que sempre foi apenas a supressão androgênica”, afirma Dzik.
Segundo o especialista, as diretrizes repetem o mesmo dilema de quando as drogas abiraterona e enzalutamida entraram no cenário no contexto do paciente com câncer resistente à castração. “Na época, nos perguntávamos quem seriam os pacientes que deveriam receber docetaxel ao invés de abiraterona ou enzalutamida. Em termos práticos, mas nunca devidamente validados, a decisão de se tratar com quimioterapia ou Abi/Enza se baseava em co-morbidades, idade, preferência do paciente, etc, sem que até hoje tivéssemos qualquer diretriz devidamente validada que nos guiasse para decisão de quimioterapia ou drogas moduladoras do eixo do receptor de androgênio”, explica.
“Houveram estudos retrospectivos que sugeriram que a presença de variantes splicing, como é o caso de ARV-7, seria determinante de resistência às drogas abiraterona ou enzalutamida, favorecendo o uso de docetaxel, sendo o contrário também verdadeiro. O mesmo tipo de debate se apresenta neste momento quando se trata de decidir a preferência por docetaxel versus abiraterona, CHAARTED versus LATITUDE”, acrescenta.
O guideline observa que a terapia de privação androgênica associada a docetaxel ou abiraterona no câncer de próstata metastático não-castrado recentemente diagnosticado oferece um benefício de sobrevida em comparação com o bloqueio androgênico isolado. A evidência mais forte de benefício com o docetaxel é em homens com doença metastática de novo de alto volume (critérios CHAARTED). Benefícios de sobrevida semelhantes foram observados com o uso de acetato de abiraterona em pacientes de alto risco (critérios LATITUDE) e na população metastática no estudo STAMPEDE.
“O estudo mais antigo – CHAARTED - foi re-analisado e re-publicado este ano após 5 anos de seguimento e confirmou o benefício de docetaxel na doença hormônio-sensível, mantendo a ênfase nos pacientes com alto volume tumoral e, novamente, em análise de sub-grupos, demonstrando ausência de benefício no grupo de pacientes com baixo volume. Na realidade pareceu ser deletério no grupo de baixo volume, embora não estatisticamente significativo nesta população. Também não fez diferença se os pacientes haviam apresentado doença metastática ad initio ou se tinham sido tratados inicialmente localmente com radioterapia ou prostatectomia radical - grupo dos pacientes com doença recidivada após tratamento local”, esclarece.
A terapia de privação androgênica mais abiraterona e ADT mais docetaxel não foram comparados, e não se sabe se determinados subgrupos de pacientes se beneficiam mais de um regime em comparação com outro. Para a decisão, devem ser considerados a aptidão para quimioterapia, comorbidades do paciente, perfis de toxicidade, qualidade de vida, disponibilidade de medicamentos e custo.
“Em nossa opinião, os pacientes com câncer de próstata, sobretudo aqueles com alto volume de doença, devem receber ou tratamento hormonal com abiraterona ou docetaxel à la CHAARTED. Esta decisão deverá levar em conta as comorbidades e preferências dos pacientes, até que estudos demonstrem de forma cabal a vantagem de uma ou outra abordagem. Outro aspecto importante do ponto de vista econômico é o fato de que a decisão do uso de abiraterona provavelmente é mais cara. Mas esta consideração deverá surgir no contexto pertinente de custo-efetividade, aspecto este que escapa, neste momento, de uma decisão técnico-científica”, conclui.
Informações adicionais estão disponíveis em www.asco.org/genitourinary-cancer-guidelines.
Referência: Optimizing Anticancer Therapy in Metastatic Non-Castrate Prostate Cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline - Michael J. Morris, R. Bryan Rumble, Ethan Basch, Sebastien J. Hotte, Andrew Loblaw, Dana Rathkopf, Paul Celano, Rick Bangs, and Matthew I. Milowsky - DOI: 10.1200/JCO.2018.78.0619 Journal of Clinical Oncology - published online before print April 2, 2018
