Apesar das recomendações atuais para a profilaxia IV com metotrexato em altas doses em pacientes com linfoma difuso de grandes células B (DLBCL), a estratégia não reduziu o risco de recidiva no sistema nervoso central (SNC) nesta população, comparada à profilaxia por administração intratecal. É o que mostra estudo de Orellana-Noia et al, reportado na Blood. ““Trata-se de mais um estudo que coloca em xeque as estratégias de profilaxia da recaída em SNC em pacientes com linfomas agressivos”, observa Guilherme Perini (foto), hematologista no Hospital Israelita Albert Einstein e coordenador da Hematologia do Grupo Américas.
Neste estudo, os pesquisadores avaliaram retrospectivamente 1.162 pacientes adultos em 21 centros acadêmicos dos Estados Unidos com DLBCL ou histologias semelhantes que receberam profilaxia do SNC entre 2013 e 2019 como parte da terapia de primeira linha. Os pacientes tinham em média 62 anos de idade (variação de 18 a 86), 60% homens; 79% com doença estágio III / IV.
Os participantes receberam em média seis ciclos de quimioterapia de primeira linha: R-CHOP (rituximabe, ciclofosfamida, cloridrato de doxorrubicina, sulfato de vincristina e prednisona; n = 536, 47,5%); R-EPOCH (rituximabe, etoposídeo, prednisona, vincristina, ciclofosfamida e doxorrubicina; n = 509, 45,1%) e outros regimes (n = 85, 7,4%).
Os autores descrevem que a profilaxia foi administrada por via intratecal (IT) em 894 (77%) pacientes, enquanto 236 (20%) receberam metotrexato em altas doses via IV. Um total de 32 pacientes (3%) mudaram de via de administração por questões relacionadas à toxicidade e foram avaliados separadamente. Pelo CNS International Prognostic Index (CNS-IPI), 18% foram considerados de baixo risco, 51% de risco intermediário e 30% de alto risco.
Os resultados relatados por Orellana-Noia et al mostram que 64 pacientes (5,7%) tiveram recidiva do SNC após mediana de 7,1 meses a partir do diagnóstico, incluindo 15 (23%) que recaíram nos primeiros 6 meses. Não houve diferença significativa na recaída de SNC entre os pacientes que receberam profilaxia IT e aqueles tratados com metotrexato em altas doses IV (5,4 vs 6,8%, p = 0,4).
As taxas de recaída do SNC esperadas versus observadas pelo CNS-IPI foram quase idênticas (5,8 vs 5,7%). Os autores destacam que o envolvimento testicular foi associado a alto risco de recidiva do SNC (11,3%) apesar da profilaxia, assim como a alta carga de doença extranodal.
Em conclusão, este grande estudo sobre profilaxia do SNC em DLBCL não encontrou nenhuma diferença significativa nas taxas de recaída entre as vias de administração avaliadas. “As taxas de recaída entre os subgrupos de alto risco permanecem elevadas e estratégias de profilaxia em DLBCL ainda são uma necessidade crítica”, concluem os autores. “Estudos futuros devem se concentrar menos na rota de administração de metotrexato, em favor de como potencializar ainda mais as características moleculares na estratificação de risco e no papel de terapias mais biologicamente direcionadas em DLBCL”, propõem.
Segundo Perini, apesar de uma complicação relativamente rara, acometendo em torno de 5% dos pacientes, o efeito é devastador, com muitos pacientes não conseguindo controle adequado da doença e evoluindo a óbito. “Por anos, a estratégia principal, a quimioterapia intratecal, foi utilizada com resultados mistos. Recentemente, com estudos mostrando a baixa eficácia desta estratégia, tomou força o uso de altas doses de metotrexato nestes pacientes, baseado nos dados retrospectivos publicados por Abramson. Com esse estudo, mais uma vez pairam dúvidas sobre qual melhor estratégia, reforçando a necessidade da realização de estudos prospectivos que possam elucidar o real valor destas estratégias”, avalia. “Porém, cabe ressaltar que neste estudo não há análise de pacientes que não receberam nenhuma forma de profilaxia, o que torna ainda mais desafiador a tradução destes dados para nossa prática clínica”, conclui.
Referência: Orellana-Noia VM et al. Single-route CNS prophylaxis for aggressive non-Hodgkin lymphomas: real-world outcomes from 21 US academic institutions. Blood. 2021 Sep 27:blood.2021012888. doi: 10.1182/blood.2021012888. Epub ahead of print. PMID: 34570876.
