No ensaio SOUND (Sentinel Node vs Observation After Axillary Ultra-Sound) a omissão da cirurgia axilar não foi inferior à biópsia do linfonodo sentinela em pacientes com câncer de mama pequeno (≤2 cm) e resultado negativo na ultrassonografia dos linfonodos axilares, como apontam Gentilini et al. no Jama Oncology. O mastologista Luiz Henrique Gebrim (foto) comenta os resultados.
A biópsia do linfonodo sentinela (SLNB) é o tratamento padrão para estadiamento de linfonodos axilares de pacientes com câncer de mama inicial, mas sua necessidade pode ser questionada, uma vez que a cirurgia para exame de linfonodos axilares não é realizada com intenção curativa.
Neste ensaio clínico randomizado prospectivo de não-inferioridade de fase 3, realizado na Itália, Suíça, Espanha e Chile, foram inscritas 1.463 mulheres de qualquer idade com câncer de mama de até 2 cm e resultado negativo na ultrassonografia axilar pré-operatória. As pacientes foram randomizadas (1:1), entre 6 de fevereiro de 2012 e 30 de junho de 2017, para receber SLNB (grupo SLNB) ou nenhuma cirurgia axilar (grupo sem cirurgia axilar).
Dessas, 1.405 foram incluídas no grupo de intenção de tratar. O principal endpoint foi a sobrevida livre de doença à distância (SLDD) em 5 anos, analisada por intenção de tratar. Os endpoints secundários foram a incidência cumulativa de recorrências distantes, a incidência cumulativa de recorrências axilares, sobrevida livre de doença (SLD), sobrevida global (SG) e as recomendações de tratamento adjuvante. Os dados foram analisados de 10 de outubro de 2022 a 13 de janeiro de 2023.
Entre 1.405 mulheres incluídas na análise de intenção de tratar (idade mediana [IQR], 60 [52-68] anos), 708 foram randomizadas para o grupo SLNB e 697 foram randomizadas para o grupo sem cirurgia axilar. No geral, o tamanho mediano do tumor (IQR) foi de 1,1 cm (0,8-1,5) e 1.234 pacientes (87,8%) apresentavam ERBB2 positivo para receptor de estrogênio (anteriormente HER2 ou HER2/neu), sem superexpressão. No grupo SLNB, 97 pacientes (13,7%) apresentaram linfonodos axilares positivos. A mediana (IQR) de acompanhamento para avaliação da doença foi de 5,7 anos (5,0-6,8) no grupo SLNB e 5,7 anos (5,0-6,6) no grupo sem cirurgia axilar. A sobrevida livre de doença à distância em cinco anos foi de 97,7% no grupo SLNB e de 98,0% no grupo sem cirurgia axilar (log-rank P = 0,67; razão de risco, 0,84; IC 90%, 0,45-1,54; não-inferioridade P = 0,02). Um total de 12 (1,7%) recidivas locorregionais, 13 (1,8%) metástases à distância e 21 (3,0%) mortes foram observadas no grupo SLNB, e 11 (1,6%) recidivas locorregionais, 14 (2,0%) metástases à distância, e 18 (2,6%) óbitos foram observados no grupo sem cirurgia axilar.
“Neste ensaio clínico randomizado, a omissão da cirurgia axilar não foi inferior à biópssia do linfonodo sentinela em pacientes com câncer de mama pequeno e um resultado negativo na ultrassonografia dos linfonodos axilares. Esses resultados sugerem que pacientes com essas características podem ser poupados com segurança de qualquer cirurgia axilar sempre que a falta de informações patológicas não afete o plano de tratamento pós-operatório”, concluem os autores.
Os autores destacam, ainda, que no grupo sem cirurgia axilar, a incidência cumulativa de recorrências linfonodais na axila foi muito baixa (0,4% em 5 anos), apesar de uma taxa de 13,7% de envolvimento linfonodal no grupo SLNB. “Os dados deste estudo foram consistentes com as diretrizes da campanha Choose Wisely da Society of Surgical Oncology, que recomenda a omissão de SLNB em pacientes com mais de 70 anos com câncer de mama pequeno ER-positivo ERBB2-negativo quando o plano de tratamento adjuvante é claro e não inclui a adição de quimioterapia ao tratamento endócrino.
Para Luiz Henrique Gebrim, Livre-Docente em Mastologia pela UNIFESP e médico associado do Departamento de Mastologia da BP, a Beneficência Portuguesa de São Paulo, os resultados do ensaio Sound precisam ser olhados com cautela. “Os tumores luminais de pacientes na peri ou pós menopausa com baixa proliferação celular vem sendo estudados com o intuito de se descalonar a terapêutica pelo excelente prognóstico, principalmente quando iniciais e diagnosticados pelo rastreamento mamográfico”, diz Gebrim.
O mastologista lembra que o estudo Sound mostrou resultados semelhantes (recidiva loco-regional e sobrevida) numa população específica (idade > 52 anos, tumores luminais subclínicos, com axila negativa pelo exame clínico e ultrassonográfico, tratados com cirurgia conservadora, rádio e hormonioterapias. “O autor reconhece que, nesse grupo de pacientes, o período de 5 anos é ainda curto, havendo necessidade de aguardar pelo menos 10 ou 15 anos para confirmação dos resultados”, prossegue Gebrim. “Julgo controversa a exclusão de micrometástases em linfonodos ultrassonograficamente suspeitos utilizando apenas a citologia aspirativa e ainda a inclusão dos tumores lobulares, frequentemente micrometastáticos e de difícil identificação pelo ultrassom”, analisa.
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A íntegra do estudo está disponível em acesso aberto.
Este estudo está registrado na plataforma ClinicalTrials.gov: NCT02167490.
Referência:
- Gentilini OD, Botteri E, Sangalli C, et al. Sentinel Lymph Node Biopsy vs No Axillary Surgery in Patients With Small Breast Cancer and Negative Results on Ultrasonography of Axillary Lymph Nodes: The SOUND Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol. Published online September 21, 2023. doi:10.1001/jamaoncol.2023.3759
