Editorial do alemão Andreas Engert publicado na edição de abril do JCO comenta o trabalho de Francesco Merli e colegas e argumenta que os dados de longo prazo do estudo HD2000 não permitem estabelecer o melhor regime de indução em linfoma de Hodgkin avançado. Daniel Tabak (foto), Diretor Médico do Centro de Tratamento Oncológico (CENTRON), no Rio de Janeiro, comentou com exclusividade para o Onconews.
Os pesquisadores italianos realizaram uma análise post-hoc dos resultados de longo prazo de 305 pacientes e compararam três diferentes regimes de indução: ABVD (doxorrubicina, bleomicina, vinblastina e dacarbazina); BEACOPP (bleomicina, etoposide, doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina, procarbazina e prednisona), ou COPP-EBV-CAD (ciclofosfamida, lomustina, vindesina, melfalano, prednisona, epidoxorrubicina, vincristina, procarbazina, vinblastina e bleomicina).
“Há muitos anos o ABVD é considerado, no continente americano, o tratamento standard para o tratamento de pacientes com doença de Hodgkin avançada. Várias análises já foram feitas e persiste a dúvida se o regime mais intenso proposto pelos alemães, o chamado BEACOPP amplificado, seria mais adequado para esses pacientes que apresentam doença avançada”, explica Daniel Tabak, Diretor Médico do Centro de Tratamento Oncológico (CENTRON), no Rio de Janeiro. “No Brasil o ABVD é utilizado porque o tratamento mais intenso, com as múltiplas drogas, inclui a procarbazina, que hoje não está disponível no país”, acrescenta.
Na análise de longo prazo, com resultados do seguimento médio de 10 anos, o HD 2000 não mostrou diferença entre os grupos ABVD, BEACOPP e Copp-EBV-CAD na sobrevida livre de progressão (SLP 69%, 75% e 76%, respectivamente) ou na sobrevida global (SG 85%, 84%, e 86%). No entanto, foram identificados treze casos de malignidades secundárias, sendo um na coorte de ABVD; 6 no grupo BEACOPP e 6 no grupo COPP-EBV-CAD. Cinco malignidades ocorreram em pacientes que receberam radioterapia como terapia inicial.
“Os autores concluíram que, com maior tempo de seguimento, eles não foram capazes de confirmar a superioridade do BEACOPP 4 + 2 sobre ABVD em termos de SLP e que isso era principalmente por causa de maior mortalidade por neoplasias secundárias. No entanto, com mais de 100 pacientes tratados em cada braço e um total de 80 eventos, este teste não tem poder de identificar pequenas diferenças; o poder para detectar uma diferença de 10% na SLP em 10 anos foi de apenas 50%”, descreveu o editorial de Andreas Engert, apontando as limitações do estudo italiano.
“O que os autores demonstraram é que em um período de acompanhamento mais longo, de dez anos, esse regime mais intenso não se mostrou mais eficaz porque houve maior taxa de efeitos secundários, como uma incidência maior de leucemias, de segundas neoplasias, o que comprometeu a sobrevida global dos pacientes. Acredito que esse seja o principal ensinamento, principalmente reconhecendo que existe, para aqueles pacientes que eventualmente deixam de responder ao tratamento inicial, a possibilidade de resgate com uma intensificação com transplante autólogo de medula óssea. Talvez essa diferença seja minimizada em estudos subsequentes”, analisa Tabak.
Cenário futuro
O especialista pondera que esses são estudos que se iniciaram há mais de dez anos atrás e considera que a questão principal para os próximos anos no linfoma de Hodgkin será tentar definir quais pacientes terão um comportamento mais ou menos favorável. Nesse cenário, o PET-CT com análise de resposta vai ser muito importante para estabelecer uma estratégia de reescalonamento, onde pacientes abordados inicialmente com tratamento mais intenso e que apresentarem uma resposta adequada após alguns ciclos poderiam ter seu regime modificado para um regime menos intenso. “O mesmo vale para a situação inversa, onde pacientes tratados com um regime menos intenso e que não apresentarem uma resposta adequada podem ter seu regime intensificado. Precisamos de mais alguns anos de observação para verificar se essa é uma estratégia interessante e nas duas direções existem estudos promissores. Essa é uma questão importante para os próximos anos”, avalia.
Outra questão apontada pelo oncologista é a modificação dos regimes já existentes, com a inclusão do anticorpo anti-CD30 brentuximabe em substituição à bleomicina, uma droga tóxica que traz risco de reações de hipersensibilidade e toxicidade pulmonar, e que tem uma eficácia relativamente pequena. “Hoje fica claro que a bleomicina pode ser omitida e substituída pela inclusão desse anticorpo anti-CD30, cujos resultados preliminares foram muito bons. Acredito que nos próximos anos vamos progressivamente ver a modificação desse regime mais intensificado por um regime menos tóxico e mais eficaz”, afirma.
Hoje, a indicação estabelecida do brentuximabe é sua utilização em pacientes que progrediram após um tratamento de resgate como o transplante. “Estudos estão tentando identificar se a introdução precoce, nos regimes de primeira linha, traria vantagens. Isso ainda é investigacional, mas existe um interesse muito grande considerando sua baixa toxicidade e grande eficácia”, conclui.
Referências:
ABVD or BEACOPP for Advanced Hodgkin Lymphoma - Andreas Engert
JCO Apr 10, 2016:1167-1169 / doi:10.1200/JCO.2015.64.8683 JCO April10, 2016 vol. 34 no. 11 1167-1169
Long-Term Results of the HD2000 Trial Comparing ABVD Versus BEACOPP Versus COPP-EBV-CAD in Untreated Patients With Advanced Hodgkin Lymphoma: A Study by Fondazione ItalianaLinfomi - JCO April 10, 2016 / doi:10.1200/JCO.2015.62.4817
