Os grupos colaborativos Latin American Oncology Cooperative Group - GU (LACOG-GU) e Latin American Renal Cancer Group (LARCG) convidaram urologistas e oncologistas para formular recomendações de tratamento cirúrgico do carcinoma de células renais (CCR). Os especialistas discutiram o gerenciamento de pequenas massas renais (SRMs), doença localizada e localmente avançada, e terapia adjuvante. As recomendações foram publicadas no periódico Therapeutic Advances in Urology, em acesso aberto. "Esse resultado demonstra a importância da soma de esforços multidisciplinares para estabelecermos recomendações baseadas nas melhores evidências da literatura, adequadas às regras das nossas autoridades sanitárias e à realidade do tratamento desta neoplasia em nosso país, que é bastante heterogênea e apresenta particularidades que a distinguem dos países desenvolvidos", afirma o urologista Stênio Zequi (foto), chair do LARCG e primeiro autor do trabalho.
"Esse foi um importante convite que o LARCG recebeu do LACOG-GU, em nome do oncologista Andrey Soares, que era o chairman do setor geniturinário do LACOG na oportunidade. Nesse esforço coletivo, foram convocados “key oppinion Leaders“, tanto urologistas quanto oncologistas clínicos, de vários estados. A segunda parte deste trabalho, com foco no tratamento sistêmico do câncer de rim avançado, está sendo submetida para publicação", acrescentou Zequi.
Os especialistas responderam a 134 questões relacionadas ao tratamento da doença. Para estabelecer um consenso, pelo menos 75% do painel deveria concordar com a resposta. O não cumprimento dessa porcentagem resultava em uma nova votação ao final da sessão, precedida por uma discussão sobre o assunto. Por fim, uma recomendação era sugerida com base na aprovação da maioria.
Pequenas massas renais
Quando e como realizar a biópsia?
Segundo o documento, a biópsia renal é indicada quando há suspeita de que uma pequena massa renal seja uma lesão metastática, uma manifestação de linfoma, ou de origem infecciosa ou inflamatória. O Painel também recomenda a biópsia quando os pacientes são candidatos a vigilância ativa ou após nefrectomia parcial (NP) ou procedimento termoablativo quando há suspeita de recorrência local (nível de recomendação A).
A biópsia não é indicada em pacientes jovens, com bom performance status e sem comorbidades; pacientes serão submetidos à cirurgia de rotina; como acompanhamento de rotina para pacientes durante vigilância ativa; em pacientes com cistos renais complexos com áreas sólidas menores que 2 cm; e em pacientes em acompanhamento após procedimentos ablativos sem lesões suspeitas (nível de recomendação A).
“A biópsia pode ser realizada como procedimento ambulatorial, guiada por um método de imagem como ultrassom e tomografia. É recomendada a remoção de dois fragmentos, um central e um periférico, para garantir a qualidade do procedimento”, ressalta o documento.
Nefrectomia parcial e radical
Na maioria dos centros, a nefrectomia parcial é o padrão-ouro no tratamento de pequenas massas renais. Estudos demonstraram que a preservação do parênquima renal diminui o desenvolvimento de doença renal crônica pós-operatória (recomendação nível A).
Comparada com outras opções de manejo, a nefrectomia parcial apresenta riscos de complicações como sangramento perioperatório (1 a 2%) ou formação de fístula ou urinoma (3 a 5%), complicações em sua maioria gerenciáveis com medidas conservadoras. As técnicas aberta e laparoscópica/robótica podem ser utilizadas s e resultam em resultados comparáveis. A escolha deve levar em conta a experiência e a preferência do cirurgião (nível de recomendação A).
A nefrectomia radical é recomendada para tumores de alta complexidade e se o paciente tiver função renal normal no rim contralateral (nível de recomendação A).
A nefrectomia radical pode ser realizada pela via aberta ou laparoscópica/robótica, e a escolha da técnica cirúrgica deve ser baseada em considerações específicas do paciente (por exemplo, tamanho/morfometria do tumor) e no conhecimento técnico disponível.
Técnicas ablativas
As técnicas ablativas (AT) (crioterapia ou ablação por radiofreqüência) são alternativas à nefrectomia parcial em pacientes que não desejam ou não toleram cirurgia definitiva e possuem massas renais menores que 3 cm (nível de recomendação B). As principais recomendações são para casos de alta complexidade, pacientes com função renal contralateral normal e pacientes com comorbidades que proíbem o pinçamento da artéria renal ou apresentam alto risco de nefrectomia. A prática não deve ser aplicada em pacientes com alto risco de doença renal crônica no pós-operatório ou em doença renal em estágio terminal.
Vigilância ativa
O painel de especialistas recomenda a vigilância ativa como uma alternativa para massas suspeitas, particularmente aquelas menores que 3 cm (nível de recomendação A). A estratégia deve ser considerada para idosos ou pacientes com expectativa de vida menor que 5 anos, especialmente aqueles com fragilidade, múltiplas comorbidades, função renal marginal, crescimento tumoral de diâmetro inferior a 5 mm por ano ou histologia bem diferenciada (nível de recomendação A).
A imagem serial (tomografia computadorizada, ressonância magnética ou ultrassom) da lesão renal a cada 3 a 6 meses por 2 anos é usada para estabelecer uma taxa de crescimento linear aceitável (<0,5 cm por ano). Posteriormente, é recomendada a imagem anual a cada 6 a 12 meses (nível de recomendação A).
Doença localizada e localmente avançada
A cirurgia é curativa na maioria dos pacientes com CCR que não apresentam metástases. Portanto, a cirurgia é o tratamento preferido para pacientes com doença nos estágios I, II e III (nível de recomendação A). O tratamento pode exigir nefrectomia radical, embora a nefrectomia parcial para preservar o parênquima renal também seja possível e seja preferida para pacientes adequadamente selecionados. A escolha do procedimento cirúrgico depende da extensão e do ônus da doença, bem como de fatores específicos do paciente, como idade e comorbidade.
A dissecção linfonodal no momento da nefrectomia radcial é recomendada pelo painel de especialistas para pacientes com suspeita clínica de envolvimento de linfonodos retroperitoneais ou peri-hilares (nível de recomendação B). Para pacientes com cT1, cT2, cT3 ou cT4 sem suspeita clínica de envolvimento linfonodal, os especialistas não recomendam a dissecção rotineira dos linfonodos (nível de recomendação B).
Os participantes do painel recomendam adrenalectomia no momento da nefrectomia para pacientes com metástases adrenais ipsilaterais solitárias identificadas por estudos de imagem pré-operatórios (TC ou RM) ou em envolvimento direto detectado durante a cirurgia (nível de recomendação A). No entanto, uma adrenalectomia não deve ser realizada rotineiramente em pacientes que podem estar em risco de extensão direta para a glândula adrenal, como invasão de tecido adiposo ao redor do rim, tumores T3 ou mais, envolvimento linfonodal ou lesões no polo superior maiores que 7cm (nível de recomendação A).
Terapia adjuvante
Quanto à terapia adjuvante após ressecção cirúrgica completa do carcinoma de células renais, os estudos disponíveis são controversos, mas a maioria deles é negativa. Os especialistas do painel não recomendam terapia adjuvante fora de um ensaio clínico (nível de recomendação A).
Em casos altamente selecionados, quando a terapia adjuvante com TKI é considerada, o painel indica sunitinibe apenas em pacientes com carcinomas de células claras, iniciando com doses completas e com duração de 1 ano. Se o paciente apresentar alguma toxicidade de grau III ou redução de dose, o painel recomenda a descontinuação do tratamento.
Para ler a íntegra das recomendações, clique aqui.
Referência: Renal cell cancer treatment: an expert panel recommendation from the Latin American cooperative group-genitourinary and the Latin American renal cancer group: focus on surgery - Stênio de Cássio Zequi, Walter Henriques da Costa et al - Ther Adv Urol 2019, Vol. 11: 1–13 - DOI: 10.1177/1756287219872324
