A heparina de baixo peso molecular é o tratamento padrão para o tromboembolismo venoso associado ao câncer. O papel de agentes anticoagulantes orais diretos não está claro. Estudo publicado no New England Journal of Medicine1 mostrou resultados da análise de não-inferioridade de edoxabano oral e dalteparina subcutânea. O oncologista Ricardo Caponero (foto), coordenador do Centro avançado de Terapia de Suporte e Medicina Integrativa do Centro de Oncologia do Hospital Alemão Oswaldo Cruz, comenta o estudo.
O estudo aberto selecionou pacientes com câncer que apresentaram tromboembolismo venoso sintomático ou agudo para receber heparina de baixo peso molecular durante pelo menos 5 dias, seguido de edoxabano oral em uma dose de 60 mg/dia ou dalteparina subcutânea a uma dose de 200 UI por Kg de peso corporal uma vez por dia, durante 1 mês, seguido de dalteparina a uma dose de 150 UI por Kg uma vez por dia. A dose diária de edoxabano foi de 30 mg em pacientes com redução do clearence de creatinina (30 a 50 ml por minuto) ou peso corporal de 60 kg ou menos.
O tratamento foi administrado durante pelo menos 6 meses e até 12 meses. O endpoint primário foi tromboembolismo venoso recorrente ou hemorragia durante os 12 meses após a randomização, independentemente da duração do tratamento.
Resultados
Foram incluídos 1046 pacientes na análise por intenção de tratar. Edoxabano não foi inferior a dalteparina (12,8% vs. 13,5%; hazard ratio, 0,97; intervalo de confiança de 95% [CI], 0,70 a 1,36; P = 0,006 para não-inferioridade; P = 0,87 para superioridade).
A taxa de tromboembolismo venoso foi numericamente menor com edoxabano do que com dalteparina (7,9% vs. 11,3%, P = 0,09), mas a taxa de sangramento importante foi significativamente maior (6,9% vs. 4,0%; P = 0,04), especialmente em pacientes com tumores gastrointestinais.
Houve seis mortes relacionadas a tromboembolismo venoso no grupo que recebeu edoxabano e quatro no grupo de dalteparina. Duas mortes foram relacionadas à hemorragia, ambas no grupo dalteparina.
Em relação à duração do tratamento, um percentual mais elevado de pacientes do grupo edoxabano continuou o tratamento por 12 meses em relação ao grupo que recebeu dalteparina (38,3% vs. 29,4%), indicando excelente adesão à droga oral.
Editorial na mesma edição do NEJM2 lembra que nem todos os pacientes com câncer e tromboembolismo venoso são candidatos ao tratamento com edoxabano, assim como o uso de anticoagulantes orais deve ser evitado em pacientes com clearance de creatinina abaixo de 30 ml por minuto e seu uso em pacientes com câncer gastrointestinal deve basear-se na preferência individual (ClinicalTrials.gov: NCT02073682).
“A maior ocorrência de fenômenos tromboembólicos em pacientes portadores de neoplasias é fato extremamente bem documentado. Assim como outras complicações e muitos sintomas, o risco é frequentemente subavaliado, ou deliberadamente ignorado. Agrava-se a situação quanto se leva em conta o acesso às medicações. Heparina fracionada e as modernas "xabanas" têm custo elevado para a realidade brasileira, o que faz com que, mesmo com recomendações médicas, a profilaxia ainda seja inadequada”, observa o oncologista Ricardo Caponero.
Segundo o especialista, embora muitos hospitais tenham adotado protocolos de prevenção de tromboembolismo venoso, ainda faltam estudos que demonstrem que essas intervenções são custo-efetivas. “Muitas fontes pagadoras utilizam o critério dos "QALYs" (Quality Adjusted Life Years) e, como em geral, a profilaxia de tromboembolismo não tem impacto no prolongamento de sobrevida, as medicações dessa classe acabam ficando no mesmo limbo da eritropoietina, do uso dos G-CSF (Granulocite-Colony Stimulating Factor), etc, sendo absolutamente subutilizados” afirma.
“Conscientização, protocolos de diretrizes clínicas bem definidos, análise de custo efetividade e acesso continuam sendo obstáculos importantes para a maior segurança e conforto de nossos pacientes e para a maior efetividade dos tratamentos”, conclui Caponero.
Referências:
1 - Raskob GE, van Es N, Verhamme P, et al. Edoxaban for the treatment of cancer-associated venous thromboembolism. N Engl J Med 2018; 378: 615-24.
2 - Hirsh J, Ginsberg JS. Edoxaban for the Treatment of Venous Thromboembolism in Patients with Cancer. N Engl J Med. 2018 Feb 15;378(7):673-674.
