Editorial do Lancet Oncology de julho (vol.17, nº 7) discute uma decisão inédita da agência norte-americana Food and Drug Administration (FDA), que em 23 de maio concedeu aprovação acelerada para pembrolizumabe no tratamento de adultos e crianças com tumores sólidos não ressecáveis ou metastáticos com alta instabilidade de microssatélites (MSI-H) ou deficiência de reparo de DNA (dMMR). No esteio desta decisão, sem precedentes por parte de qualquer outra agência reguladora mundial, questões importantes continuam à espera de respostas.
Por que o inibidor de checkpoint imunológico funciona tão bem em pacientes com instabilidade de microssatélites ou genes de deficiência de reparo do DNA? A sobrevida global refletirá os resultados promissores dos endpoints, como demonstrado em análises interinas? E a resistência, será que se desenvolverá e de que forma? Quais são as toxicidades e qual o manejo necessário? Apesar de tantas incertezas, o editorial argumenta que a recente decisão do FDA representa uma grande mudança no pensamento da agência norte-americana e antecipa uma potencial transformação, não apenas na forma como os ensaios clínicos são projetados, mas também na prática da oncologia.
No entanto, o texto do Lancet Oncology questiona a cada vez mais frequente aprovação acelerada e diz que o FDA usa um menor nível de evidência na análise de drogas para necessidades médicas não atendidas. “Embora a aprovação acelerada tenha um objetivo digno, de melhorar o acesso a novas terapias, não se pode ignorar que muitas drogas promissoras em testes de fase I e II desapontaram profundamente nos estágios posteriores”, descreveu o editorial. “Portanto, apesar da aprovação, a incerteza do benefício deve ser comunicada aos pacientes”, recomendou.
O anti PD-1 pembrolizumabe já recebeu aprovação para o tratamento de vários tipos de câncer no cenário metastático, incluindo melanoma, câncer de pulmão não pequenas células e câncer de cabeça e pescoço.
O Lancet Oncology descreve que, embora aprovações como a de pembrolizumabe tenham o potencial de aumentar o acesso a novos e eficazes medicamentos para pacientes com tumores raros ou de difícil tratamento, é preciso ter acesso ao teste genético como pré-requisito para fazer uso do anti PD-1. Começa aí outra barreira para a oncologia de precisão.
“Apesar do uso frequente em estudos clínicos e da visibilidade na mídia, o sequenciamento do genoma permanece dispendioso e está desigualmente disponível na prática clínica de rotina”, aponta o editorial. “A corrida pelos lucros e o primado do mercado mantém os preços dos testes genéticos inaceitavelmente altos, mesmo quando existem alternativas mais baratas. Na verdade, muitas instituições estão desenvolvendo testes internos para que todos os pacientes sejam testados e os resultados possam ser integrados aos serviços clínicos. Essa abordagem levanta questões sobre a padronização e interpretação de estudos clínicos e até sobre a comparabilidade de resultados entre instituições e países”, critica.
Em conclusão, o editorial do Lancet Oncology sustenta que a recente decisão do FDA envolvendo pembrolizumabe terá um efeito profundo na prestação de serviços na oncologia, mas lembra que obstáculos importantes ainda desafiam a perspectiva da medicina de precisão como padrão de cuidados.
Referência: Making precision oncology the standard of care - The Lancet Oncology - Published: July 2017 - DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S1470-2045(17)30474-6
